I pazienti trattati con warfarin, perfino quelli con INR sub terapeutico, hanno un maggior rischio di emorragia intracranica dopo essere stati sottoposti a trombolisi per un ictus ischemico acuto, a rivelarlo è uno studio appena pubblicato online su Stroke.

Questo risultato pone i medici di fronte a un dilemma. Molti degli studi più importanti sui farmaci trombolitici non hanno arruolato i pazienti che assumono warfarin. Altri, invece, sì, ed è proprio sulla base dei risultati di questi studi che nelle linee guida dell'American Heart Association si dice che i pazienti trattati con warfarin possono essere trattati con l’attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (rtPA) se si presentano in ospedale entro 3 ore dall'insorgenza dell'ictus ha hanno un INR non superiore a 1,7. Ma il lavoro uscito ora su Stroke suggerisce che anche questa potrebbe non essere sicura.

Per stabilirlo, Raymond Seet della Mayo Clinic di Rochester, nel Minnesota, e i suoi collaboratori hanno valutato la frequenza di emorragia intracranica sintomatica in 212 pazienti che avevano avuto un ictus ischemico acuto, di cui 14 trattati con warfarin con un INR medio di 1,15. In particolare, hanno voluto valutare se le differenze nel valori di pressione arteriosa potessero spiegare le differenze nel rischio emorragico.

Cinque pazienti trattati con warfarin (il 36%) sono andati incontro a un’emorragia intracranica sintomatica, così come gli 11 pazienti non trattati con warfarin (il 6%; P < 0,001). Dopo aver aggiustato i dati in funzione del punteggio della NIH Stroke Scale, della pressione arteriosa media e del sottotipo di ictus, è risultato che i pazienti trattati con l’anticoagulante avevano un rischio quasi 15 volte maggiore di sviluppare un’emorragia intracranica sintomatica rispetto ai pazienti non sottoposti alla trombolisi (OR aggiustato 14,7; IC al 95% 1,3 - 54,3).
Nel gruppo trattato con farfari si è visto che i valori basali di INR non erano diversi nei pazienti che avevano avuto l’emorragia e in quelli che non hanno presentato questa complicanza.

Si è visto, inoltre, che nei sottogruppi di pazienti con fibrillazione atriale e ictus cardioembolico l'incidenza di emorragia intracranica sintomatica è stata significativamente maggiore in quelli trattati con l’anticoagulante rispetto a quelli non trattati.
Invece, non sono emerse differenze tra i due gruppi in termini di pressione arteriosa e di terapia antipertensiva assunta.
Pertanto, concludono i ricercatori, nei pazienti trattati con warfarin con un INR subterapeutico occorre grande cautela quando si decide quale terapia dare solo sulla base dell’INR basale. Inoltre, sottolineano gli autori, i prossimi studi futuri dovrebbero prendere in considerazione le misurazioni seriali di INR, dell'antigene tPA, e gli inibitori endogeni della fibrinolisi (per esempio, l’inibitore dell'attivatore del plasminogeno) per chiarire meglio l'eccesso di rischio emorragico.

In un’intervista all’agenzia Reuters, Seet ha detto che al momento, comunque, non si sa se i pazienti con ictus ischemico trattati con warfarin possano beneficiare di misure terapeutiche alternative, come utilizzare un dosaggio più basso di rtPA, il trattamento endovascolare e l'uso di agenti trombolitici più nuovi (e presumibilmente più sicur).

R.C.S. Seet, et al. Subtherapeutic International Normalized Ratio in Warfarin-Treated Patients Increases the Risk for Symptomatic Intracerebral Hemorrhage After Intravenous Thrombolysis. Stroke 2011; doi: 10.1161/STROKEAHA.111.614214.
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