Conferme di sicurezza per rivaroxaban dal più grande insieme di dati da varie regioni del mondo reale

Il più grande insieme di dati, a livello mondiale, finora riportato sull'uso del nuovo anticoagulante orale ad azione diretta (NOAC) rivaroxaban in pazienti con fibrillazione atriale (AF) ha mostrato bassi tassi di emorragia, ictus e interruzione del trattamento, con risultati sostanzialmente coerenti tra le regioni. L'analisi 'real-world' sull'uso di questo NOAC in 11.121 pazienti di 47 Paesi è stata pubblicata sul "Journal of the American College of Cardiology" (JACC).

Il più grande insieme di dati, a livello mondiale, finora riportato sull'uso del nuovo anticoagulante orale ad azione diretta (NOAC) rivaroxaban in pazienti con fibrillazione atriale (AF) ha mostrato bassi tassi di emorragia, ictus e interruzione del trattamento, con risultati sostanzialmente coerenti tra le regioni. L’analisi ‘real-world’ sull’uso di questo NOAC in 11.121 pazienti di 47 Paesi è stata pubblicata sul “Journal of the American College of Cardiology” (JACC).

Questo dataset osservazionale rappresenta il più grande studio prospettico sulla sicurezza di un singolo NOAC pubblicato fino ad ora. Un documento precedente - che era stato autorizzato dall'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) come parte integrante del dossier per l'approvazione del farmaco in Europa - ha riferito dati sull'uso di rivaroxaban in circa 6.700 pazienti in Europa.

Inclusi nello studio pazienti asiatici, africani e sudamericani, oltre a quelli europei
«Questo articolo ha ora aggiunto circa 4.500 pazienti in più originari dell’Asia, dell’Africa e del Sud America e offre da un lato ulteriori garanzie sulla sicurezza di rivaroxaban, dall’altro dati particolarmente importanti sul suo utilizzo in pazienti provenienti da diverse parti del mondo» scrivono gli autori, coordinati da Paulus Kirchhof, dell’Università di Birmingham (UK).

«I nostri risultati mostrano un profilo di sicurezza molto rassicurante del farmaco, con una percentuale di sanguinamento fatale dello 0,2% e un tasso di emorragia intracranica (ICH) dello 0,2%. Suggerisce inoltre un'efficacia notevole, con un tasso annualizzato di ictus di appena l'1,0%» specificano.

«Percentuali che rispecchiano bene quanto emerso dagli studi randomizzati, i quali hanno mostrato un tasso di emorragia intracerebrale compreso tra lo 0,4% e lo 0,5% e un tasso annualizzato di ictus dell'1,5%. Si può quindi affermare che nella pratica quotidiana i dati di sicurezza di rivaroxaban sembrano molto simili se non leggermente migliori dei risultati dei trial randomizzati» aggiungono i ricercatori.

Kirchhof e colleghi ricordano che i NOAC sono sempre più utilizzati in sostituzione del warfarin perché non richiedono monitoraggio e gli studi clinici sui nuovi farmaci hanno mostrato un'efficacia simile a quella dell’anticoagulante orale antagonista della vitamina K, ma una maggiore sicurezza.

«Tuttavia, resta sempre qualche timore quando nuovi farmaci sono utilizzati nella pratica clinica in diverse popolazioni che possono mostrare esiti diversi rispetto agli ambienti strettamente controllati di uno studio randomizzato controllato» spiegano. «Quindi questi grandi insiemi di dati osservazionali di utilizzo nel mondo reale sono estremamente necessari».

Nel caso di rivaroxaban, si sottolinea, era particolarmente importante ottenere dati da diverse popolazioni, specialmente in Asia, dove viene utilizzata una dose inferiore del farmaco.

A tale proposito gli autori ricordano che dabigatran è l'unico NOAC approvato con due dosi differenti. Quella minore può comunque essere una buona scelta per i pazienti nei quali si ritiene appropriato un lento inizio della terapia anticoagulante, ovvero se c'è preoccupazione per il rischio di sanguinamento.

Analisi raggruppata di registri con focus sui dosaggi approvati in differenti regioni
«Una dose di 15 mg/die è stata approvata in diversi Paesi asiatici ed è la stessa dose raccomandata per i pazienti con ridotta funzionalità renale in Europa e Nord America. È stato condotto uno studio in Giappone sulla dose da 15 mg, ma non ci sono molti dati disponibili post-approvazione dai Paesi che usano questa dose, quindi è positivo che siano presenti in questa analisi» dichiarano Kirchhof e colleghi.

Gli Stati Uniti non sono inclusi in questo studio. Peraltro, aggiungono gli autori, vari articoli pubblicati sull'uso del farmaco negli USA hanno mostrato risultati simili.

L'attuale studio (1) è costituito da un'analisi raggruppata di registri a livello mondiale relativi a rivaroxaban, in cui pazienti con AF in nuovo trattamento iniziale con il NOAC per la prevenzione dell'ictus sono stati seguiti per 1 anno. Gli esiti primari erano emorragia maggiore emergente dal trattamento, eventi avversi e mortalità per tutte le cause. Gli esiti secondari includevano eventi tromboembolici emergenti dal trattamento e sanguinamento non maggiore.

I pazienti nel set di dati avevano un'età media di 70,5 anni e il 43% era costituito da donne. Le comorbilità comprendevano insufficienza cardiaca (21,2%), ipertensione (76,2%) e diabete (22,3%). I risultati hanno mostrato 1,7 eventi emorragici maggiori/100 anni-paziente, variabili da 0,7 in America Latina a 2,3 in Europa occidentale, Canada e Israele.

Il tasso di morte per tutte le cause è stato di 1,9/100 anni-paziente (da 1,5 nell'Europa dell'Est a 2,7 in America Latina, Medio Oriente e Africa). Il tasso di ictus o embolia sistemica è risultato di 1,0/100 anni-paziente, con valori compresi da 0 in America Latina a 1,8 in Asia orientale. La persistenza del trattamento a 1 anno è stata del 77,4%, con un range che andava dal 66,4% nell'Asia orientale all'84,4% nell'Europa orientale.

Gli autori osservano che in questo set di dati rivaroxaban è stato usato raramente in pazienti che non sarebbero stati eleggibili per gli studi clinici, avendo il 97,3% dei pazienti un punteggio CHA2DS2-VASc di almeno 1, solo l'1,9% una clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min e circa tre quarti dei pazienti in trattamento con la dose indicata di rivaroxaban.

Ricerca "unica e preziosa". Così è definita nell’editoriale di commento
In un editoriale di commento (2), Jeff S. Healey, del Population Health Research Institute presso la McMaster University di Hamilton (Ontario, Canada), afferma che «la comprensione della variazione regionale nell'uso di un nuovo farmaco e dei relativi esiti clinici è una sfaccettatura unica e preziosa di questa analisi, che aiuterà i medici locali a comprendere meglio e migliorare l'uso della terapia con NOAC nella loro regione».

«Questo importante documento dimostra che l'uso di rivaroxaban è in gran parte in accordo con le linee guida pubblicate e che le percentuali di ictus e sanguinamento maggiore sono uguali o migliori rispetto ai trial basilari dei NOAC nell’AF» rileva, osservando che questi dati rappresentano ciò che tipicamente un medico potrebbero aspettarsi se usasse un NOAC in conformità con le linee guida e indicazioni d’uso di prodotto locali.

Inoltre, secondo Healey, i risultati dell'analisi sono una testimonianza dell'introduzione positiva dei NOAC nella pratica clinica. «Gli studi clinici sulla terapia anticoagulante per la prevenzione dell'ictus nell’AF sono tra quelli di maggiore successo in tutta la medicina. Ora sembra che la traslazione dei loro risultati nella pratica clinica abbia raggiunto uno stato simile» conclude.

G.O.

Riferimenti bibliografici:
1) Kirchhof P, Radaideh G, Kim YH, et al. Global Prospective Safety Analysis of Rivaroxaban. J Am Coll Cardiol, 2018 Jul 10;72(2):141-153. doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.058.
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2) Healey JS. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: What Is Real World, and What Do Real-World Data Reveal?  J Am Coll Cardiol, 2018 Jul 10;72(2):154-155. doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.057.
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