Coronarografia, ridotti tassi di occlusione dell'arteria radiale con dosi più elevate di eparina

Affrontando una vexata quaestio, lo studio SPIRIT OF ARTEMIS - pubblicato online su "JACC Cardiovascular Interventions" - dimostra che l'uso di una dose più elevata di eparina aggiustata in base al peso durante un'angiografia coronarica transradiale impedisce l'occlusione dell'arteria radiale stessa.

Affrontando una vexata quaestio, lo studio SPIRIT OF ARTEMIS – pubblicato online su “JACC Cardiovascular Interventions” - dimostra che l'uso di una dose più elevata di eparina aggiustata in base al peso durante un'angiografia coronarica transradiale impedisce l'occlusione dell'arteria radiale stessa.

Nei 10 giorni successivi alla procedura, la percentuale di occlusione rilevata dall'ecografia Doppler è stata dell'8,1% in coloro che hanno ricevuto eparina 50 UI/kg e 3,0% nei pazienti che hanno ricevuto una dose doppia (OR 0,35; IC al 95% 0,22-0,55), una differenza costante tra i sottogruppi, secondo i ricercatori guidati da George Hahalis, dell’Ospedale Rio dell’Università di Patrasso (Grecia), portando a un number needed to treat di circa 20.

Per ottenere questo vantaggio, non c'era alcun prezzo da pagare in termini di sanguinamento o di altri endpoint di sicurezza, riportano gli autori. «La somministrazione di una dose elevata di eparina durante le procedure diagnostiche transradiali ha determinato una notevole riduzione dei tassi di occlusione precoce dell'arteria radiale rispetto a un regime anticoagulante standard. Questo beneficio era evidente senza un significativo prolungamento dell'emostasi» scrivono i ricercatori.

«Dal momento che un paziente ogni 10 può trovarsi a rischio di occlusione dell'arteria radiale e in considerazione delle disparità esistenti nella pratica dell'uso dell'eparina e della dose appropriata» specificano «l'anticoagulazione intensiva dovrebbe essere considerata l'approccio standard per la prevenzione dell'occlusione delle arterie radiali durante l’angiografia coronarica».

Quasi sempre asintomatica, ma potenzialmente problematica
Sebbene sia quasi sempre asintomatica (può causare occasionalmente dolore o debolezza della mano o mancanza di perfusione nelle prime due dita), l'occlusione dell'arteria radiale è una complicazione relativamente frequente delle procedure transradiali con potenziali conseguenze in futuro. È stato dimostrato che l'anticoagulazione riduce il rischio di occlusione, ma il dibattito si è imperniato su quale potesse essere un dosaggio adeguato.

Lo studio SPIRIT OF ARTEMIS, condotto in sette centri greci, aveva lo scopo di portare chiarezza sull’argomento. I ricercatori hanno randomizzato inizialmente 3.102 pazienti sottoposti ad angiografia coronarica transradiale a ricevere eparina non frazionata 100 UI/kg o 50 UI/kg.

Per garantire che i pazienti nel gruppo ad alte dosi non venissero sottoposti a sovratrattamento nel caso in cui dovessero passare all'accesso transfemorale, questi hanno ricevuto metà dose dopo l'inserimento della guaina e l'altra metà appena prima della rimozione della guaina. L'analisi finale ha incluso i 1.836 pazienti che non hanno richiesto il crossover da un accesso all’altro e non hanno proceduto immediatamente a intervento coronarico percutaneo (PCI).

I pazienti che hanno ricevuto più volte l'eparina ad alte dosi hanno avuto un anormale test di Allen (test clinico utilizzato per valutare l'afflusso di sangue alla mano e alle dita e in particolare la pervietà delle arterie radiale e ulnare) e hanno richiesto l'uso di un numero leggermente maggiore di cateteri diagnostici, mentre quelli nel gruppo con dosi standard avevano un indice di massa corporea leggermente più alto.

L'occlusione dell'arteria radiale è stata rilevata mediante ecografia Doppler eseguita entro 10 giorni dall'angiografia. Ci sono state 102 occlusioni identificate a una mediana di 2 giorni dopo la procedura, per un'incidenza complessiva del 5,6%.

Il tasso più basso di occlusione nel gruppo ad alto dosaggio non è stato compensato da un più alto tasso di ematomi locali, che si è verificato in circa un quarto dei pazienti in ciascun gruppo. Nessun paziente ha avuto sanguinamento di tipo 3 BARC (Bleeding Academic Research Consortium) o ha richiesto trasfusioni di sangue. Altri endpoint di sicurezza si sono verificati a tassi simili in entrambi i gruppi. Inoltre, il tempo mediano di emostasi non differiva: 3,5 ore nel gruppo con dose standard e 3,7 ore nel gruppo ad alte dosi.

Il tasso più basso di occlusione con eparina ad alte dosi era coerente con i risultati di un'analisi congiunta dei dati di SPIRIT OF ARTEMIS con due studi precedenti e una metanalisi aggiornata che includeva questo studio e altri cinque.

«Pertanto, i risultati complessivi della sperimentazione attuale forniscono diverse linee di evidenza che un'adeguata terapia anticoagulante è una misura semplice per aumentare i tassi di pervietà delle arterie radiali» concludono Hahalis e colleghi.

Uno studio che dovrebbe informare la pratica
«Il grosso problema dell’occlusione radiale è che limita l'accesso a procedure future e tende a limitare l'uso dell'arteria radiale per l'innesto di bypass» scrivono in un editoriale di commento Sunil Rao e Jennifer Rymer, entrambi del Duke Clinical Research Institute di Durham.

«Ciò che questo studio dimostra, e pensiamo che questo dovrebbe risolvere il problema, è che un'adeguata terapia anticoagulante per prevenire l'occlusione dell'arteria radiale sta realmente nell’uso di eparina a dosi più elevate» sottolineano. «Quindi usare una dose di eparina pari o superiore a 75 UI/kg è ciò che serve per prevenire l'occlusione dell'arteria radiale in fase diagnostica, e molte volte ciò si tradurrà in un tempo di coagulazione attivato (ACT) terapeutico sufficiente per andare avanti e procedere con il PCI altrettanto bene».

Nel loro editoriale, Rymer e Rao evidenziano alcune importanti limitazioni dello studio, tra cui l'ampia variazione nei tassi di occlusione osservati nei centri partecipanti, la mancanza di un protocollo standard per l'emostasi e l'esclusione di molti dei pazienti inizialmente randomizzati. Tuttavia, proseguono, «questo è uno studio randomizzato con un chiaro endpoint che ha favorito un gruppo». Questo è ritenuto importante e dovrebbe informare la pratica clinica.

La somministrazione di eparina varia ampiamente nella pratica, con molti centri che somministrano eparina a dose fissa piuttosto che in base al peso mentre alcuni non la usano affatto nelle procedure diagnostiche. «Forse, almeno sulla base di questo studio, sembra che sia necessaria una terapia anticoagulante». Speriamo che lo SPIRIT OF ARTEMIS porti a una certa standardizzazione in quest'area, affermano gli editorialisti, sottolineando tuttavia che l'anticoagulante deve essere adattato a ogni singolo paziente.

Una grande domanda che rimane aperta è che cosa fare durante le procedure transradiali nei pazienti che sono già in terapia con anticoagulanti orali diretti o warfarin, i quali sono stati esclusi dal trial in corso. Del resto, i cardiologi interventisti devono continuare a pensare a molteplici modi - e non solo alla terapia anticoagulante - per ridurre l'occlusione dell'arteria radiale, osservano Rymer e Rao.

Non a caso, la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions ha pubblicato un documento di consenso sulle migliori pratiche transradiali che raccomanda strategie per preservare la pervietà radiale. In tal senso «si inizia con un'adeguata terapia anticoagulante - chiaramente affrontata in questo studio randomizzato - che assicura di ridurre al minimo il trauma radiale utilizzando guaine di introduzione di dimensioni appropriate. Vi è e quindi l'uso dell'emostasi non-occlusiva dopo la procedura» concludono Rymer e Rao.

G.O.

Hahalis GN, Leopoulou M, Tsigkas G, et al. Multicenter Randomized Evaluation of High Versus Standard Heparin Dose on Incident Radial Arterial Occlusion After Transradial Coronary Angiography. The SPIRIT OF ARTEMIS Study. J Am Coll Cardiol Intv, 2018 Oct. doi:10.1016/j.jcin.2018.08.009. [Epub ahead of print]
leggi

Rymer JA, Rao SV. Preventing acute radial artery occlusion: a battle on multiple fronts. J Am Coll Cardiol Intv, 2018 Oct. doi:10.1016/j.jcin.2018.09.018. [Epub ahead of print]
leggi