Cardio

Coronaropatia stabile, sopravvivenza migliore grazie a inibitori della fosfodiesterasi 5 per deficit erettile

L'uso di un inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) è risultato associato a un rischio inferiore di morte ed eventi cardiovascolari rispetto all'alprostadil per il trattamento della disfunzione erettile (ED) negli uomini con malattia coronarica stabile in un grande studio del registro svedese, pubblicato sul "Journal of the American College of Cardiology".

L'uso di un inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) è risultato associato a un rischio inferiore di morte ed eventi cardiovascolari rispetto all'alprostadil per il trattamento della disfunzione erettile (ED) negli uomini con malattia coronarica stabile in un grande studio del registro svedese, pubblicato sul “Journal of the American College of Cardiology”.

«Abbiamo deciso di valutare questo gruppo perché l'impotenza è un problema rilevante nella popolazione anziana maschile» e permangono preoccupazioni sul fatto che «gli inibitori della PDE5 possano essere utilizzati in coloro che in questo gruppo hanno anche malattie cardiovascolari»  scrivono i ricercatori, guidati dall'autore principale Daniel P. Andersson, del Karolinska Institute di Stoccolma.

Il team ha precedentemente riportato un beneficio di mortalità degli inibitori della PDE5 negli uomini con un primo infarto del miocardio (IM), così come uno studio britannico su uomini con diabete di tipo 2. Tuttavia, entrambi hanno confrontato il trattamento con uomini che non assumevano farmaci per l’ED, che potrebbero aver introdotto elementi di confondimento per l’indicazione, osservano.

Analisi condotta su oltre 18mila uomini svedesi
La presente analisi ha incluso 18.542 uomini svedesi con ED che hanno avuto un IM o sono stati sottoposti a un intervento di bypass coronarico (CABG) o intervento coronarico percutaneo (PCI), di cui 16.548 sono stati trattati con un inibitore della PDE5 (sildenafil, tadalafil o vardenafil) e 1.994 con alprostadil locale. Il follow-up medio per la mortalità è stato di 5,8 anni.

Gli utilizzatori di alprostadil avevano maggiori probabilità di avere un ictus pregresso, diabete, cancro attivo, insufficienza cardiaca, malattia polmonare cronica ostruttiva , fibrillazione atriale o malattia arteriosa periferica e di utilizzare beta-bloccanti, ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina, tiazidi, oppioidi, nitrati o inibitori selettivi della reuptake della serotonina.

Gli utilizzatori degli inibitori della PDE5 erano leggermente più giovani e avevano maggiori probabilità di avere un'istruzione post-laurea. Dopo aver controllato questi fattori, i rischi aggiustati nel gruppo inibitore della PDE5 sono stati:

  • 12% in meno per la mortalità per tutte le cause (14% vs 26%; hazard ratio [HR], 0,88);
  • 19% in meno per l'infarto del miocardio (9,4% vs 15%; HR, 0,81);
  • 25% in meno per i ricoveri per insufficienza cardiaca (1,0% vs 2,1%; HR, 0,75);
  • 31% in meno per rivascolarizzazione (13,1% vs 21%; HR, 0,69).
I rischi aggiustati per ictus e malattia arteriosa periferica erano simili tra i due gruppi di trattamento, secondo lo studio. I tassi dei decessi cardiovascolari (5,1% vs 10,6%) e non cardiovascolari (6,9% vs 12,2%) sono stati approssimativamente dimezzati nel gruppo inibitore della PDE5, anche se l'associazione con il trattamento è stata significativa dopo l'aggiustamento solo per la morte cardiovascolare (HR, 0,83) e non per la morte non cardiovascolare.

«La nostra ipotesi iniziale era che la morte cardiovascolare sarebbe diminuita ma, come si vede, anche la mortalità non cardiovascolare è stata ridotta e questo non era atteso» affermano gli autori. «Entrambe guidano la diminuzione della mortalità, ma non possiamo ancora dire nulla sulla causalità».

Le analisi stratificate in base all'età hanno indicato che gli uomini di età compresa tra 60 e 69 anni trattati con inibizione della PDE5 avevano una mortalità inferiore rispetto ai loro coetanei trattati con alprostadil (HR aggiustato, 0,81). Questo non è stato visto, tuttavia, per gli uomini di età superiore ai 70 anni.

Quando i ricercatori hanno confrontato I quintili di prescrizioni di inibitori della PDE5, gli uomini nel terzo, quarto e quinto quintile avevano rispettivamente un rischio di morte corretto inferiore del 16%, 25% e 27% rispetto agli uomini nel quintile più basso. Anche gli uomini nel quintile più alto delle prescrizioni di alprostadil avevano un rischio inferiore di morte rispetto a quelli nel quintile più basso. «C’è bisogno comunque di studi controllati randomizzati» sostengono Andersson e colleghi.

Le obiezioni in un editoriale di commento
«L’associazione osservata dell'uso di inibitori della PDE5 e sopravvivenza negli uomini con malattia coronarica è intrigante ma ancora insufficiente a sostenere qualsiasi cambiamento nella pratica clinica» scrivono in un editoriale di commento Renke Maas, della Friedrich Alexander University Erlangen-Nürnberg, e Roman Rodionov, della Dresden University of Technology, entrambe in Germania.

Si sottolinea che né gli inibitori della PDE5 né l'alprostadil sono tipicamente prescritti o assunti per uso quotidiano e che solo il tadalafil una volta al giorno, con una durata d'azione da 24 a 36 ore, soddisfa i criteri per l'esposizione continua. «Ciò rende difficile attribuire una forte associazione con la mortalità ai tipici modelli di dosaggio degli inibitori della PDE5 negli uomini con ED».

«A sostegno di una relazione causale, si potrebbe sostenere che nella coorte svedese, con un'alta prevalenza di ipertensione, gli inibitori della PDE5 potrebbero aver migliorato la sopravvivenza aumentando gli effetti clinici dei farmaci antipertensivi» scrivono.

«A molti può anche piacere pensare che il sesso frequente si qualifichi come un'attività fisica che promuove la longevità e che questi farmaci possano ripristinare tale beneficio in caso di ED. Sfortunatamente, questa interpretazione può costituire una causalità inversa».

Il deterioramento della salute generale è associato a una diminuzione del desiderio e dell'attività sessuale e, quindi, un'elevata esposizione cumulativa agli inibitori della PDE5 potrebbe semplicemente aver identificato pazienti più sani e sessualmente attivi, suggeriscono Maas e Rodionov. Gli editorialisti, in conclusione, concordano sul fatto che è necessario uno studio controllato randomizzato per affrontare le questioni del confondimento e del bias per indicazione.

Andersson DP, Landucci L, Lagerros YT, Grotta A, Bellocco R, Lehtihet M, Holzmann MJ. Association of Phosphodiesterase-5 Inhibitors Versus Alprostadil With Survival in Men With Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 30;77(12):1535-1550. doi: 10.1016/j.jacc.2021.01.045. 
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Maas R, Rodionov RN. Phosphodiesterase-5 Inhibitors and Survival in Men With Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 30;77(12):1551-1553. doi: 10.1016/j.jacc.2021.02.021. 
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