Cardiologia

COVID-19 e ipertensione, conferme sulla sicurezza di ACE-inibitori e sartani, potenzialmente protettivi

I dati raccolti dalla provincia cinese di Hubei, sede della città di Wuhan, forniscono ulteriori rassicurazioni sul fatto che gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) - ovvero gli ACE-inibitori (inibitori ACE) e i sartani (inibitori ARB) - non sembrano aumentare la mortalità tra i pazienti con ipertensione ricoverati in ospedale a causa del COVID-19. È quanto viene riportato in due distinte analisi retrospettive, pubblicate online rispettivamente su "JAMA Cardiology" e su "Circulation Research".

I dati raccolti dalla provincia cinese di Hubei, sede della città di Wuhan, forniscono ulteriori rassicurazioni sul fatto che gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) – ovvero gli ACE-inibitori (inibitori ACE) e i sartani (inibitori ARB) - non sembrano aumentare la mortalità tra i pazienti con ipertensione ricoverati in ospedale a causa del COVID-19. È quanto viene riportato in due distinte analisi retrospettive, pubblicate online rispettivamente su “JAMA Cardiology” e su “Circulation Research”.

La prima analisi (1) - uno studio monocentrico - non ha mostrato differenze in termini di gravità della malattia o di decessi in base al fatto che i pazienti stessero assumendo o meno inibitori ACE o ARB.

L'altra (2), uno studio multicentrico, fa compiere a questa notizia positiva un ulteriore passo avanti: nelle analisi corrette per abbinamento per punteggi di propensione, l'uso di inibitori RAAS è apparso collegato a un rischio di mortalità inferiore del 63% rispetto all’assenza d’uso, anche se gli investigatori hanno esortato alla cautela nell'interpretare questo risultato sorprendente.

Nessun peggioramento nei trattati con inibitori RAAS
Per il loro studio su “JAMA Cardiology” (1), Juyi Li, dell’Ospedale Centrale di Wuhan, e colleghi hanno esaminato 1.178 pazienti (età media: 55,5 anni; 46,3% uomini) ricoverati in ospedale con COVID-19 tra il 15 gennaio e il 15 marzo 2020.

Tra il 30,7% dei pazienti con ipertensione, il tasso di mortalità ospedaliera ha raggiunto il 2,1% (la mortalità complessiva in ospedale era dell'11,0%). L'età media all'interno del gruppo iperteso era di 66 anni e il 52,2% erano uomini. Circa un terzo (31,8%) stava assumendo un inibitore ACE o ARB.

La percentuale di pazienti con ipertensione che assumeva un inibitore RAAS non differiva tra quelli con gravi COVID-19 (livelli di saturazione di ossigeno nel sangue pari al 93%, frequenza respiratoria di =/>30/min, rapporto tra pressione parziale di ossigeno arterioso e frazione di rapporto di ossigeno inspirato < 300, infiltrati polmonari > 50% entro 24-48 ore, shock settico, insufficienza respiratoria e/o disfunzione o insufficienza di organi multipli) e coloro che mancavano di queste caratteristiche (32,9% vs 30,7%; P = 0,645).

Anche l'uso da inibitori RAAS era simile per coloro che sono morti e quelli che sono sopravvissuti (27,3% vs 33,0%; P = 0,34).

Mortalità significativamente ridotta dopo correzione per propensione
Per il loro articolo su “Circulation Research” (2), Peng Zhang, dell’Università di Wuhan, e colleghi hanno considerato 1.128 pazienti con ipertensione che sono stati ricoverati in nove ospedali nella provincia di Hubei per COVID-19 tra il 31 dicembre 2019 e il 20 febbraio 2020.

Tra questi, 188 (16,7%) stavano assumendo un inibitore ACE o ARB; indipendentemente dall'uso di inibitori RAAS, l'età mediana era di 64 anni e circa il 53% erano uomini.
La mortalità non rettificata era del 3,7% nel gruppo inibitori RAAS e del 9,8% nei pazienti che non erano trattati con alcuno dei due farmaci (P= 0,01).

Con l’abbinamento per punteggi di propensione e la correzione per potenziali confondenti, la mortalità per tutte le cause è stata significativamente più bassa nel gruppo degli inibitori RAAS rispetto ai pazienti che non in terapia con un inibitore ACE o ARB (HR 0,37; IC al 95% 0,15-0,89). Rispetto ad altri farmaci antipertensivi, l'uso di inibitori di RAAS è stato collegato anche a minore mortalità (HR 0,30; IC al 95% 0,12-0,70).

Zhang e colleghi evidenziano Il potenziale di fattori confondenti residui. Tuttavia, "«è improbabile che l'uso in ospedale di inibitori RAAS sia stato associato ad un aumento del rischio di mortalità» concludono.

Il commento di un esperto
Questi studi sono coerenti con un crescente corpus di letteratura che precede l'era COVID-19, in cui limitandosi alla polmonite virale, in generale, prima del COVID, gli inibitori ACE e ARB hanno dimostrato di avere un effetto positivo sugli esiti polmonari, osserva Franz Messerli, dell’Università di Berna (Svizzera), autore principale di una revisione su “Circulation” (3) che riassume le prove attuali su COVID-19 e inibitori RAAS.

Questi nuovi dati suggeriscono un beneficio per la sopravvivenza, ossia «vediamo un effetto ancora più profondo, il che è molto positivo» ha aggiunto. Ciò che questi studi non affrontano è come gli inibitori RAAS influenzano i pazienti ipertensivi che non hanno ancora COVID-19, sottolinea Messerli.

«Ed è esattamente quel che non lo sappiamo. Potrebbe essere, e questa è un'ipotesi che è stata avanzata, che l'up-regulation ACE2 aumenta l'infettività, in modo che i pazienti con inibitori ACE/ARB abbiano un rischio maggiore di infezione da SARS-CoV2 rispetto ai pazienti che non sono trattati con questi farmaci» dice.

È quindi importante «distinguere chiaramente l'infettività e l’esito» afferma. «Circa l’esito, non c'è dubbio ora con lo studio di “Circulation Research” che appaia migliorato quando si è su un inibitore ACE o ARB». L'infettività per il momento è “in sospeso”.

Si ricorda che varie società professionali in tutto il mondo hanno consigliato ai pazienti di continuare ad assumere inibitori ACE e ARB anche se sviluppano COVID-19, a meno che non venga detto loro di fare altrimenti dai medici.

Un altro avvertimento è che questi risultati potrebbero non essere generalizzabili in tutte le aree geografiche, sottolinea Messerli. In Cina, la maggior parte dei pazienti sarà trattato con un inibitore ARB piuttosto che con un inibitore ACE, spiega, perché il tasso di «tosse con gli inibitori ACE è molto più alto nella popolazione asiatica di quanto non lo sia nella popolazione americana», raggiungendo fino il 40%.

Riferimenti bibliografici:
1) Li J, Wang X, Chen J, Zhang H, Deng A. Association of Renin-Angiotensin System Inhibitors With Severity or Risk of Death in Patients With Hypertension Hospitalized for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020 Apr 23. [Epub ahead of print] doi:10.1001/jamacardio.2020.1624
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2) Zhang P, Zhu L, Cai J, et al. Association of Inpatient Use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circ Res. 2020 Apr 17. [Epub ahead of print] doi:10.1161/CIRCRESAHA.120.317134
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3) Messerli FH, Siontis GCM, Rexhaj E. COVID-19 and Renin Angiotensin Blockers: Current Evidence and Recommendations. Circulation. 2020Apr 13. [Epub ahead of print] doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047022
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