Cardiologia

COVID-19, occorre estendere la profilassi del tromboembolismo venoso dopo la dimissione ospedaliera?

Il rischio di eventi tromboembolici venosi (TEV) nei pazienti dimessi dopo un ricovero in ospedale per COVID-19 è relativamente basso, ma la presenza di alcune caratteristiche può giustificare la considerazione di estendere la tromboprofilassi, secondo uno studio pubblicato online su "JAMA Network Open".

Il rischio di eventi tromboembolici venosi (TEV) nei pazienti dimessi dopo un ricovero in ospedale per COVID-19 è relativamente basso, ma la presenza di alcune caratteristiche può giustificare la considerazione di estendere la tromboprofilassi, secondo uno studio pubblicato online su “JAMA Network Open”.

In particolare, i pazienti con una storia di TEV, un livello di D-dimero superiore a 3 μg/mL o un livello di proteina C-reattiva (CRP) prima della dimissione superiore a 10 mg/dL avevano maggiori probabilità di eventi TEV entro i primi 90 giorni dopo aver lasciato l'ospedale, riferiscono gli studiosi, guidati dai due coautori principali, Pin Li, dell’Henry Ford Health System di Detroit, e Wei Zhao, dell’Ascension St. John Hospital della stessa città.

D'altra parte, i pazienti che hanno ricevuto anticoagulazione, in particolare a dosi terapeutiche (al contrario di dosi profilattiche più basse), avevano notevolmente ridotto le probabilità di eventi TEV.

«Concordiamo sul fatto che l'anticoagulazione di routine non è raccomandata per ogni paziente COVID dopo la dimissione dall'ospedale» rilevano gli autori. «Proponiamo che l'anticoagulazione possa essere presa in considerazione nelle popolazioni ad alto rischio e dobbiamo assicurarci che il loro rischio di sanguinamento sia basso».

Tale posizione è coerente con le linee guida del National Institutes of Health (NIH) degli Stati Uniti, che scoraggia l'uso di routine della profilassi TEV alla dimissione, ma afferma che l'anticoagulazione estesa «può essere considerata» nei pazienti con un basso rischio di sanguinamento e un alto rischio di trombosi in base ai punteggi di rischio stabiliti.

Rischio maggiore in sottopopolazioni di pazienti
Una volta che è diventato chiaro che il COVID-19 comporta un rischio maggiore di trombosi arteriosa e venosa, sono stati avviati studi per determinare come le terapie antitrombotiche dovessero essere implementate per contrastarlo. In alcuni centri, i pazienti sono stati dimessi con prescritti brevi cicli di anticoagulazione dopo la dimissione.

Non è chiaro, tuttavia, se questa strategia fosse di beneficio considerando il basso tasso di eventi TEV osservati dopo che i pazienti avevano lasciato l'ospedale. «La prescrizione universale di anticoagulazione post-dimissione nei pazienti con COVID-19 offre benefici clinici marginali e può causare danni nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento» notano Li e colleghi.

Per esplorare la potenziale utilità di un approccio più mirato, i ricercatori hanno esaminato i dati di 2.832 adulti (età media 63,4 anni; 47,6% uomini) ricoverati con COVID-19 in cinque ospedali del sistema sanitario Henry Ford tra il marzo e il novembre del 2020. In contrasto con precedenti studi più piccoli, le grandi dimensioni di questa coorte consentono di identificare i fattori di rischio per gli eventi TEV in ambiente post-ospedaliero, spiegano i ricercatori.

Lo studio conferma il basso rischio complessivo di trombosi dopo la dimissione, con l'1,3% dei pazienti che hanno avuto un evento TEV entro 90 giorni e lo 0,5% che ha avuto un evento arterioso (principalmente sindrome coronarica acuta [ACS]). Il rischio di eventi venosi, ma non arteriosi, è diminuito nel tempo.

All’aggiustamento multivariato, c'erano tre fattori associati indipendentemente a una maggiore probabilità di eventi TEV post-dimissione ospedaliera:

  • Storia di TEV (OR 3,24; IC 95% 1,34-7,86)
  • Livello di picco del D-dimero > 3 μg/mL (OR 3,76; IC 95% 1,86-7,57)
  • Livello di CRP pre-dimissione > 10 mg/ dL (OR 3,02; IC 95% 1,45-6,29)
Circa un quarto della coorte ha ricevuto anticoagulazione alla dimissione, di cui il 6,6% a una dose profilattica e il 17,4% a una dose terapeutica. L'anticoagulazione post-dimissione è stata associata a un minor numero di eventi TEV (OR 0,14; IC 95% 0,03-0,58), una differenza guidata da probabilità significativamente più basse nei pazienti che hanno ricevuto dosi terapeutiche (OR 0,18; IC 95% 0,04-0,75).

Il bias dei punteggi di rischio sviluppati prima della pandemia
Poiché non ci sono state linee guida rigorose su come gestire la profilassi TEV estesa dopo la dimissione nei pazienti ricoverati in ospedale per COVID-19, la pratica è variata, affermano gli autori. Le linee guida NIH suggeriscono di utilizzare i tool “IMPROVE” e “modified IMPROVE VTE” sviluppati prima della pandemia, così come i livelli di D-dimero, per identificare i pazienti ad alto rischio che potrebbero beneficiare di anticoagulazione estesa, sebbene questi punteggi non siano stati convalidati nelle popolazioni COVID-19.

«Fare affidamento sullo strumento IMPROVE per guidare l'anticoagulazione post-dimissione nei pazienti con COVID-19 dovrebbe essere fatto con cautela perché due dei tre fattori di rischio identificati in questo studio non si riflettono in questo tool» scrivono Li e colleghi. «Inoltre, i fattori di rischio pesati nello strumento IMPROVE, come la trombofilia, un cancro attivo, il ricovero in terapia intensiva e l'età, non erano associati alla TEV post-dimissione nella nostra coorte».

L'attuale studio fornisce fattori di rischio più specifici per i pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19, sostengono Li e colleghi, aggiungendo di non avere ancora messo in pratica questi risultati perché i dati sono nuovi e richiedono una discussione all'interno della comunità medica.

Margini di incertezza da dirimere
«Non è chiaro se questo sia un approccio valido» commenta Tracy Wang, del Duke Clinical Research Institute di Durham. «Stiamo assistendo a tassi più bassi di tromboembolia rispetto ai precedenti durante la pandemia, ma questa è ancora una popolazione malata».

«Guardando questo studio, anche se si sopravvive alla dimissione, l'incidenza della mortalità a 90 giorni è ancora del 4%. In parte ciò può essere spiegato da eventi TEV noti, altri possono essere complicanze tromboemboliche non diagnosticate. Credo ci sia ancora molto lavoro per capire che tipo di anticoagulanti usare, a quale dosaggio e per quanto tempo».

Wang sottolinea che «molte delle prove su cui si basava la tromboprofilassi post-dimissione sono state estrapolate da studi di pazienti ospedalizzati medicalmente malati nell'era pre-COVID, ovvero studi come APEX e MARINER. All'epoca, i principali determinanti del rischio erano legati al grado di immobilizzazione preesistente o imposta dall'ospedale, così come caratterizzato da punteggi di rischio come l’IMPROVE VTE».

Lo studio MICHELLE, presentato al Congresso virtuale della Società Europea di Cardiologia (ESC) 2021 alla fine dell'estate, ha fornito alcune informazioni necessarie nell'impostazione nel setting del COVID-19. I ricercatori dello studio hanno definito i pazienti COVID-19 con alto rischio di TEV come quelli con un punteggio IMPROVE VTE =/> 4 o un punteggio IMPROVE VTE di 2 o 3 insieme a un livello di D-dimero > 500 ng/mL, dimostrando che rivaroxaban dopo la dimissione aveva migliorato gli esiti  rispetto a nessun intervento.

«La differenza tra i bracci di trattamento è stata piuttosto sorprendente» dice Wang, sottolineando che «la maggior parte dei pazienti in questo studio è stata qualificata in base alla combinazione di un punteggio IMPROVE moderatamente alto con un aumento del D-dimero».

Per quanto riguarda il motivo per cui l'attuale studio non ha trovato un'associazione tra molti dei componenti del punteggio IMPROVE e il rischio di TEV, Wang afferma che questo «può in parte essere spiegato dalla fisiopatologia del COVID in sé».

Non sarebbe troppo difficile integrare i fattori ad alto rischio identificati da Li e colleghi nel processo decisionale clinico, ha ammesso Wang, esortando però alla cautela: «Dobbiamo stare attenti a non generalizzare troppo i risultati dati i limiti dello studio (anche se ben analizzati). In questa popolazione di studio, quasi la metà dei pazienti aveva una CRP > 10 mg/dL, quindi se si vuole davvero essere selettivi su chi anticoagulare, si devono prendere in considerazione altri fattori».

Wang è il ricercatore principale dello studio ACTIV-4c in corso sulla tromboprofilassi post-ospedaliera nei pazienti COVID-19, che fornirà ulteriori approfondimenti.
Lo studio «sta ancora reclutando e, in questo momento, c'è un aumento dei ricoveri per COVID, quindi siamo impegnati a reclutare in questo momento, fatto che influirà su quando i primi risultati saranno disponibili» spiega.

«Occorre anche tener presente che gli studi ACTIV sono studi adattivi, progettati per sfruttare le risorse di ricerca esistenti e rispondere alle domande sollevate da una malattia che cambia. Lo studio del gruppo di Li e altre ricerche forniranno sicuramente spunti di riflessione su eventuali adattamenti che potremmo aver bisogno di adottare per garantire approfondimenti scientifici e clinici pertinenti dal nostro studio» conclude Wang.

Bibliografia:
Li P, Zhao W, Kaatz S, et al. Factors Associated With Risk of Postdischarge Thrombosis in Patients With COVID-19. JAMA Netw Open. 2021 Nov 1. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.35397. [Epub ahead of print] Link