Dagli USA le prime linee guida sulla terapia anticoagulante durante bypass cardiopolmonare

In contemporanea sugli "Annals of Thoracic Surgery", su "Anestesia and Analgesia" e sul "Journal of ExtraCorporeal Technology" sono state pubblicate dalla Society of Thoracic Surgeons (STS), congiuntamente alla Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA) e all'American Society of ExtraCorporeal Technology (AmSECT), le prime linee guida di pratica clinica per la terapia anticoagulante durante il bypass cardiopolmonare (CPB).

In contemporanea sugli “Annals of Thoracic Surgery”, su “Anestesia and Analgesia” e sul “Journal of ExtraCorporeal Technology” sono state pubblicate dalla Society of Thoracic Surgeons (STS), congiuntamente alla Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA) e all’American Society of ExtraCorporeal Technology (AmSECT), le prime linee guida di pratica clinica per la terapia anticoagulante durante il bypass cardiopolmonare (CPB).

Il bypass-cardiopolmonare (CPB), si ricorda, è una metodica che, durante un intervento cardiochirurgico, viene usata per sostituire in maniera totale o parziale la funzione del cuore e dei polmoni. Lo scopo è quello di mantenere attiva la funzionalità degli organi tramite un’adeguata perfusione ed ossigenazione. Il sangue venoso delle vene cave o dell’atrio destro viene dirottato alla macchina cuore-polmone e, dopo essere stato ossigenato, viene pompato direttamente in aorta ascendente.

Strumento indispensabile per l’impiego di questa metodica è appunto la macchina cuore-polmone che, sostituendo la funzione cardiaca e polmonare (circolazione extra-corporea), permette di operare in condizioni di arresto cardiaco.

Documento centrato sulla sicurezza delle pratiche di anticoagulazione in cardiochirurgia
«Le tecniche di gestione dell'eparina sono state menzionate nella linea guida STS/SCA per la conservazione del sangue ma solo nel contesto della riduzione dell'utilizzo del sangue stesso» spiega Linda Shore-Lesserson, del Northshore University Hospital (Manhasset, NY) e Presidente della Commissione di redazione delle linea guida. «Questo documento fa riferimento alla sicurezza delle pratiche di anticoagulazione in cardiochirurgia».

Non sono mai state pubblicate in precedenza linee guida su questo argomento, ribadisce Shore-Lesserson, e pertanto vi è un vero e proprio gap educazionale che si intende colmare. In effetti l'American College of Cardiology e l’American Heart Association non hanno mai emesso linee guida sulla terapia anticoagulante durante il CPB e le indagini pubblicate mostrano un'enorme variabilità in termini di uso, dosaggio e monitoraggio di eparina, inversione dell'anticoagulazione e uso di anticoagulanti alternativi come la bivalirudina.

«La strategia anticoagulante ideale per la chirurgia cardiaca con CPB in pazienti che non possono assumere eparina non esiste»è il concetto-cardine contenuto nel documento. «Eparina e protamina rimangono il gold standard per la terapia di anticoagulazione».

Due sole raccomandazioni di classe I e tre messaggi-chiave
Il report si basa su una revisione di 96 articoli pubblicati dal 2000 al dicembre del 2015 e di 17 documenti ‘sentinella’ pubblicati prima del 2000. Contiene diverse raccomandazioni, ma solo due sono raccomandazioni di classe I:
  • un test funzionale di anticoagulazione su sangue intero, sotto forma di tempo di coagulazione, deve essere misurato e dimostrare un'adeguata anticoagulazione prima dell'inizio e a intervalli regolari durante la CPB;
  • l'interruzione della protamina e l'implementazione di misure di rianimazione, incluso il ripristino del CPB con un’adeguata anticoagulazione, possono essere interventi salvavita per i pazienti ad alto rischio di risposta anafilattica alla protamina che sono colpiti da ipertensione polmonare e collasso circolatorio.
Altri messaggi chiave per i clinici, secondo Shore-Lesserson, sono i seguenti:
  • i calcoli della dose di eparina possono differire a patto che il risultato raggiunga il livello obiettivo desiderato di anticoagulazione;
  • è ragionevole mantenere un tempo di coagulazione attivato (ACT) superiore a 480 secondi durante il CPB. Tuttavia, l’ACT è un test «grossolano e imperfetto» e la piattaforma di prova influisce sul valore target di ACT;
  • l'inversione dell'eparina deve essere attentamente calcolata con basse dosi di protamina, a patto che sia controllato l’effetto rebound dell’eparina.
Se la protamina non può essere utilizzata per l'inversione della terapia anticoagulante con eparina, «non ci sono dati sufficienti per formulare una raccomandazione in merito alla sicurezza e all'efficacia di qualsiasi altro tra gli agenti alternativi di inversione dell’eparina» scrivono gli autori.

Gli studi hanno dimostrato che il fattore piastrinico 4 (PF4) ricombinante fornisce un'adeguata neutralizzazione dell'eparina. Tuttavia, autoanticorpi contro il complesso PF4-eparina contribuiscono in modo importante alla trombocitopenia indotta da eparina (HIT).

Anche il blu di metilene, l'esadimetrina, la vancomicina e l'eparinasi I sono stati testati, ma «nessuno di questi farmaci si è dimostrato equivalente alla protamina nel suo profilo di sicurezza per l'inversione di eparina dopo CPB» rilevano gli estensori del documento

Per quanto riguarda le alternative all'eparina stessa, le linee guida includono una raccomandazione di classe IIa (livello di evidenza B) secondo cui «la bivalirudina è un'opzione ragionevole» nel caso di pazienti per i quali è necessario un intervento chirurgico urgente che richiede CPB con una diagnosi di HIT.

Nei pazienti con disfunzione renale significativa che sono sieropositivi per HIT e richiedono un intervento chirurgico urgente con CPB, una raccomandazione di classe IIb (livello di evidenza C) suggerisce che l'uso di plasmaferesi, argatroban o eparina con agenti antipiastrinici, come tirofiban e ilioprost «può essere considerato, tenendo conto che ci sono maggiori rischi di sanguinamento con questi interventi».

Per i pazienti trattati con bivalirudina che hanno un sanguinamento eccessivo dopo CPB «una combinazione di ultrafiltrazione modificata, emodialisi e somministrazione di fattore VIIa ricombinante con sostituzione di emoderivati può essere presa in considerazione per migliorare l'emostasi in queste circostanze estreme», secondo una raccomandazione di classe IIb (livello di evidenza C).

In ogni caso «sono necessarie ulteriori ricerche su anticoagulanti alternativi per la CPB e la resistenza all’eparina» conclude Shore-Lesserson.

A.Z.

Riferimenti bibliografici:
Shore-Lesserson L, Baker RA, Ferraris VA, et al.  The Society of Thoracic Surgeons, The Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and The American Society of ExtraCorporeal Technology: Clinical Practice Guidelines —Anticoagulation During Cardiopulmonary Bypass. Ann Thorac Surg, 2018 Feb;105(2):650-662. doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.09.061.
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Shore-Lesserson L, Baker RA, Ferraris VA, et al.  The Society of Thoracic Surgeons, The Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and The American Society of ExtraCorporeal Technology: Clinical Practice Guidelines —Anticoagulation During Cardiopulmonary Bypass. Anesth Analg, 2018 Feb;126(2):413-424. doi: 10.1213/ANE.0000000000002613.
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Shore-Lesserson L, Baker RA, Ferraris VA, et al.  The Society of Thoracic Surgeons, The Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and The American Society of ExtraCorporeal Technology: Clinical Practice Guidelines —Anticoagulation During Cardiopulmonary Bypass. J Extra Corpor Technol, 2018:50:1-14.
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