Dal Congresso ESC di Barcellona le nuove linee guida sulle malattie arteriose periferiche

Sono state presentate al Congresso 2017 dell'ESC (European Society of Cardiology) le nuove linee guida sulla diagnosi e il trattamento delle malattie arteriose periferiche (PAD). Sviluppato in collaborazione con l'ESVS (European Society for Vascular Surgery), il documento è stato pubblicato contestualmente online sull'"European Heart Journal", l'"European Journal of Vascular and Endovascular Surgery" e sul sito ESC.

Sono state presentate al Congresso 2017 dell’ESC (European Society of Cardiology) le nuove linee guida sulla diagnosi e il trattamento delle malattie arteriose periferiche (PAD). Sviluppato in collaborazione con l’ESVS (European Society for Vascular Surgery), il documento è stato pubblicato contestualmente online sull’”European Heart Journal” (1), l’”European Journal of Vascular and Endovascular Surgery” (2) e sul sito ESC (3).

È stato sottolineato che più di 40 milioni di europei sono affetti da PAD, con aumentato rischio di ictus, disabilità, attacchi cardiaci e morte. Le PAD includono la malattia aterosclerotica delle arterie carotidi e vertebrali extracraniche, mesenteriche, renali e delle estremità superiori e inferiori, ovvero tutte le malattie arteriose tranne quelle a carico delle coronarie e dell’aorta. Comprendono in particolare la malattia dell'arteria dell'arto inferiore (LEAD), spesso chiamata arteriopatia periferica.

Questa è la prima volta che le raccomandazioni ESC sulle malattie arteriose periferiche sono state sviluppate come uno sforzo di collaborazione tra cardiologi e chirurghi vascolari. La task force è stata guidata da Victor Aboyans (coordinatore ESC, della Università Dupuytren di Limoges, Francia) e da Jean-Baptiste Ricco (co-coordinatore ESVS, dell’Università di Poitiers, Francia).

Il capitolo sulla malattia dell’arteria mesenterica, per esempio, è stato interamente rivisto. «Abbiamo aggiornato questo capitolo con nuovi dati che evidenziano l'interesse della chirurgia endovascolare in questi pazienti spesso fragili» ha commentato Ricco.

«Abbiamo ora un unico documento europeo sulla gestione dei pazienti con PAD. Lavorare insieme ci ha permesso di essere completi nella stesura delle nostre raccomandazioni» ha dichiarato Aboyans. Alle Linee Guida si accompagna un documento costituito da domande e risposte che illustrano come gestire i pazienti con diverse presentazioni di PAD.

Inoltre, esiste per la prima volta un singolo capitolo dedicato all'uso dei farmaci antitrombotici. Questo è un argomento centrale e viene fornito un consiglio per ogni sede della PAD per quanto riguarda l'uso di terapie antipiastriniche e anticoagulanti (in questa sede l’argomento verrà discusso nei vari paragrafi dedicati alle varie localizzazioni della malattia).

La presentazione clinica delle PAD
Alla base delle PAD si trova sempre un processo aterosclerotico che può colpire più sedi anatomiche alle quali corrispondono specifiche presentazioni cliniche. Le malattie cerebrovascolari, ovvero le malattie della carotide e dell’arteria vertebrale, possono manifestarsi con un ictus, un attacco ischemico transitorio (TIA) o una cecità acuta monoculare.

Una malattia arteriosa delle estremità superiori (UEAD) può portare a ischemia acuta, sindrome da furto della succlavia, dolore da sforzo, sintomi (crampi, formicolii) alle dita. La malattia dell’arteria mesenterica può dare ischemia mesenterica cronica (CMI) e acuta (AMI).

La malattia dell’arteria renale (RAD) può dare ipertensione e/o insufficienza renale, mentre la LEAD comporta la tipica claudicatio, sintomi atipici, ischemia cronica pericolosa per l’arto (CLTI) e ischemia acuta dell’arto (ALI).

La prevenzione generale
Le linee guida prevedono che la gestione del paziente con PAD si focalizzi sul rischio cardiovascolare (CV) generale e sulla sua prevenzione, da un lato, e, dall’altro, si indirizzi ai sintomi in relazione alla specifica localizzazione.

Una nuova raccomandazione (classe I, livello C) sottolinea che nei centri ospedalieri occorre organizzare un “Vascular Team” multidisciplinare per prendere le decisioni più appropriate in questa popolazione di pazienti.

Quanto alla prevenzione CV generale deve basarsi sulla migliore terapia medica (BMT), composta a sua volta da terapia non farmacologica (cessazione del fumo [I B] e sana alimentazione, perdita di peso, regolare esercizio fisico [I C]) e da misure farmacologiche (antipertensivi, statine, ottimale controllo glicemico ne pazienti diabetici, farmaci antitrombotici).

La gestione dell’arteriopatia dell’arto inferiore (LEAD)
Viene sottolineato un concetto nuovo, definito “LEAD mascherata”, corrispondente a quella che allo stadio I della classificazione di Fontaine e al grado 0 della classificazione di Rutherford è definita ‘asintomatica’. Si sottolinea come la mancanza di sintomi possa nascondere la LEAD nei più anziani, nei soggetti fragili o in caso di neuropatie, malattie articolari, insufficienza cardiaca (HF) e broncopneumopatia cronico ostruttiva (COPD).

Si specifica che dovrebbero essere sottoposti a misura dell’indice caviglia braccio (ABI) non solo i pazienti con sospetto clinico di LEAD, ma anche quelli a rischio di LEAD per determinate condizioni cliniche (quali malattie aterosclerotiche, HF, nefropatia cronica) e in individui asintomatici e senza patologie ma a rischio di LEAD (donne e uomini di età superiore a 65 anni o inferiore a 65 anni ma classificati ad alto rischio CV o di età superiore a 50 con storia familiare per LEAD).

Per quanto riguarda gli stadi intermedi (claudicatio intermittens non disabilitante e disabilitante) si prevede in generale una prevenzione della malattia CV e una terapia mediante esercizio fisico e, nel secondo caso, una procedura di rivascolarizzazione. Nell’attuale gestione non risultano prove in favore dei farmaci vasoattivi.

In caso di CLTI, ovvero di dolore ischemico a riposo o presenza di ulcere o gangrena, una raccomandazione di Classe I C indica un immediato invio a un Vascular Team per la stratificazione del rischio e la gestione del paziente.

Ricco ha sottolineato l'importanza della nuova classificazione “WIFI” che è stata introdotta per la stratificazione del rischio di pazienti con CLTI. Il sistema tiene conto dei tre principali fattori che contribuiscono al rischio di amputazione, ovvero ferite (W [wound]), ischemia (I [ischaemia]) e infezione del piede (FI [foot infection]).

Tra le raccomandazioni relative alla gestione della CLTI, due sono le più rilevanti: “per il risparmio dell’arto, la rivascolarizzazione è indicata ogni qualvolta sia effettuabile” (I B), “nei pazienti CLTI con lesioni sotto il ginocchio, un’angiografia comprendente il deflusso dei piedi dovrebbe essere considerato prima della rivascolarizzazione” (IIa C).

Riguardo alla terapia antipiastrinica nei pazienti con LEAD è specificato che non è richiesta anticoagulazione. In particolare, nei soggetti asintomatici non vi è bisogno di SAPT (singola terapia antipiastrinica) con acido acetilsalicilico (A) o clopidogrel (C) mentre è indicata nei pazienti sintomatici (I A).

In caso di rivascolarizzazione, se effettuata per via percutanea si deve ricorrere alla DAPT (A + C) entro il primo mese (IIa C) per poi passare alla SAPT fino a un anno e oltre con A o C (IIa C). Se l’intervento è chirurgico si deve somministrare da subito una SAPT (A o C; IIb) ma è possibile anche optare per un anticoagulante orale antagonista della vitamina K (VKA).

PAD associate ad altre condizioni cardiache
Nuovo è anche un capitolo sulla gestione di altre condizioni cardiache frequentemente incontrate nei pazienti con PAD, quali HF e fibrillazione atriale (AF). «I pazienti affetti da PAD hanno spesso altre condizioni cardiache e, visto che non esistono molte prove specifiche su come gestirle, abbiamo prodotto raccomandazioni, basate principalmente sull’opinione di esperti» ha dichiarato Aboyans.

Un diagramma di flusso spiega le molteplici interrelazioni tra LEAD e HF. Semplificando, possiamo dire che l’infiammazione, il diabete, l’ipertensione, stimolando anche l’aterosclerosi (favorita da fumo e dislipidemia), agiscono direttamente e indirettamente sull’HF. Altri fattori come la rigidità aortica (legata all’ipertensione), l’invecchiamento e il deterioramento delle condizioni fisiche agiscono direttamente sull’HF. Alcuni di questi elementi (in primis la stessa HF e le condizioni fisiche deteriorate, ma anche la rigidità aortica) interagiscono in maniera biunivoca con la LEAD.

Nascono quindi tre raccomandazioni concatenate: “una completa valutazione vascolare è indicata in tutti i pazienti candidati a trapianto cardiaco o a impianto di dispositivi di assistenza cardiaca” (I C), “nei pazienti con PAD sintomatiche, lo screening per l’HF con ecocardiogramma transtoracico (TTE) o valutazione dei peptidi natriuretici dovrebbe essere considerata” (IIa C), “lo screening per LEAD può essere considerato in pazienti con HF” (IIb C).

Riguardo ai pazienti con LEAD e AF, l’anticoagulazione “è raccomandata quando lo score CHAD2DS2-VASc è pari o superiore a 2” (I A) e “dovrebbe essere considerata in tutti gli altri pazienti” (IIA B). La terapia antitrombotica nei pazienti con LEAD che richiedono un’anticoagulazione orale prevede per i pazienti sia sintomatici (o asintomatici) che in quelli sottoposti a chirurgia una monoterapia anticoagulante orale (OAC) per almeno un anno (Classe I).

Nei soggetti sottoposti a intervento percutaneo, si distinguono quelli a basso e ad alto rischio emorragico. Nei primi è previsto un mese di doppia terapia antitrombotica (DAT), basata su un’associazione di un anticoagulante orale ad A o C per un mese (Classe IIa), seguita fino a un anno dall’intervento e oltre da una monoterapia OAC (Classe IIb) che però può essere associata in una DAT ad A + C (Classe IIb).

L’approccio all’arteriopatia renale (RAD): meno chirurgia, più farmaci
Ricco ha sottolineato il motivo dell’importanza della RAD: è un forte predittore indipendente di mortalità e l’incremento della sua gravità a un effetto crescente sulla probabilità di sopravvivenza.

Nei pazienti con malattia dell’arteria renale vi è una forte raccomandazione contro la rivascolarizzazione sistematica della stenosi renale a seguito della pubblicazione di risultati di tre studi: STAR, ASTRAL e CORAL. Le linee guida del 2011 affermavano che lo stenting poteva essere considerato nei pazienti con stenosi renale dovuta a malattia aterosclerotica.

Ora invece si afferma che “la rivascolarizzazione di routine non è raccomandata nella RAD secondaria ad aterosclerosi” (III A) ma che “l’angioplastica con palloncino, con o senza stenting, può essere considerata in pazienti selezionati con RAD e HF congestizio ricorrente inspiegato o con edema polmonare improvviso” (IIb C).

In ogni caso, “in caso di ipertensione e/o segni di disfunzione renale correlato a displasia fibromuscolare dell’arteria renale, l’angioplastica con palloncino con stenting di salvataggio dovrebbe essere considerata” (IIa B). Infine “in caso di indicazione per rivascolarizzazione, quella chirurgica dovrebbe essere considerata nei pazienti con anatomia complessa delle arterie renali, dopo fallimento di una procedura endovascolare o durante chirurgia aortica a cielo aperto” (IIa B).

Riguardo la terapia medica della RAD, si sottolinea che “gli ACE-I/ARB sono raccomandati per il trattamento dell’ipertensione associata a RAD unilaterale” (I B) e che le due stesse classi di farmaci “possono essere considerate in caso di RAD bilaterale grave e in caso di stenosi in un singolo rene funzionante, se ben tollerati e sotto stretto monitoraggio” (IIb B). Restano comunque raccomandati per il trattamento dell’ipertensione associata a RAD i calcio-antagonisti, i beta-bloccanti e i diuretici (I C).

Le malattie della carotide extracranica: se e come rivascolarizzare
Nonostante dopo le linee guida del 2011 non ci siano state nuove importanti sperimentazioni sulla gestione della malattia dell’arteria carotidea asintomatica, sono stati registrati nuovi dati sul rischio a lungo termine di ictus nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica (ASC). La task force ora raccomanda la rivascolarizzazione dell’ASC solo nei pazienti ad alto rischio di ictus.

«Le precedenti linee guida raccomandavano la rivascolarizzazione per tutti i pazienti con ASC, quindi questo è un cambiamento importante» ha osservato Aboyans. «I trial che hanno dimostrato i benefici della rivascolarizzazione rispetto alla migliore terapia medica da sola sono stati eseguiti negli anni '90 ma i tassi di ictus in tutti i pazienti con ASC sono diminuiti da allora - a prescindere dal tipo di trattamento - quindi l'applicabilità di tali risultati sperimentali nell’attuale gestione di questi pazienti è più discutibile».

In ogni caso, ha ricordato Ricco, un trattamento medico ottimale riduce il rischio di ictus nei pazienti asintomatici. Una flow-chart indica, per i pazienti con ASC tra il 60 e il 99%, di considerare se l’aspettativa di vita è superiore a 5 anni, se l’anatomia è favorevole e se vi sono caratteristiche suggestive per un più alto rischio di ictus con la BMT.

Se la risposta a queste domande è affermativa, si dovrebbe considerare l’associazione BMT + CEA (endoarteriectomia carotidea) [IIa B] oppure può essere considerata l’associazione BMT + CAS (stenting dell’arteria carotidea) [II B]. In caso di risposta negativa oppure se l’ASC è inferiore al 60% o è occlusiva o vicina all’occlusione, si deve rimanere sulla BMT (Classe I A).

Una raccomandazione importante, dunque, è che “nei pazienti a rischio chirurgico intermedio con un’ASC del 60-99%, in presenza di caratteristiche cliniche o di imaging che possono essere associate a un maggiore rischio di ictus tardivo ipsilaterale, il CAS può essere un’alternativa al CEA (…)” (IIb B).

L’attuale visione della rivascolarizzazione della malattia carotidea sintomatica si basa sul fatto che “il CEA è raccomandato in pazienti sintomatici con stenosi del 70-99%, verificato che il tasso di morte/ictus documentato della procedura sia inferiore al 6%” (I A). Inoltre, “in pazienti divenuti sintomatici di recente con una stenosi del 50-99% che presenta caratteristiche anatomiche avverse o comorbilità mediche che le fanno considerare ad alto rischio per CEA, il CAS dovrebbe essere considerato (…)” (IIa B).

Una raccomandazione IIb B ricorda che “quando la rivascolarizzazione è indicata in pazienti a rischio chirurgico intermedio con malattia carotidea sintomatica, il CAS può essere considerato come alternativa alla chirurgia (…)”. Invece “la rivascolarizzazione non è raccomandata in pazienti con stenosi carotidea inferiore al 50%” (III A).

Il tempo per effettuare l’intervento è importante. “Quando si è giunti a decisione, si raccomanda di effettuare la rivascolarizzazione di stenosi carotidee sintomatiche tra il 50 e il 99% il prima possibile, preferibilmente entro 14 giorni dall’insorgenza dei sintomi” (I A).

Riguardo al trattamento antitrombotico in questa popolazione di pazienti, per i soggetti asintomatici è prevista una SAPT con A o C (IIa C) per un anno e oltre, mentre per gli individui sottoposti a stenting carotideo è previsto un mese di DAPT con A + C (I A) seguito fino a un anno e oltre da SAPT con A o C (I A). Infine, nelle persone sottoposte a chirurgia, è prevista una SAPT da subito per un anno e oltre con A o C (I A).

Le malattie della carotide extracranica: screening in condizioni specifiche
Sono infine prese in considerazioni situazioni cliniche in cui può essere raccomandato effettuare uno screening per malattia carotidea mediante ecodoppler: sicuramente in soggetti sottoposti a by-pass aorto-coronarico (CABG) con una storia recente (inferiore a 6 mesi) di TIA/ictus (I b) oppure in soggetti avviati a CABG senza anamnesi recente di ictus e TIA se di età pari o superiore a 70 anni, con coronaropatia multivasale, LEAD concomitante o soffio carotideo (IIb B).

Si raccomanda che il metodo e il tempo della rivascolarizzazione carotidea nei soggetti avviati a CABG sia personalizzata dopo una discussione nell’ambito di un team multidisciplinare che coinvolga i neurologi (I C). Sono in genere meno stringenti le regole di gestione nei pazienti sottoposti a CABG con ASC, fatta eccezione per la presenza di stenosi di grado elevato o di caratteristiche potenzialmente associate ad aumentato rischio di ictus ipsilaterale.

Giorgio Ottone

Bibliografia:
1] Aboyans V, Ricco J-B, Bartelink M-L EL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO). Eur Heart J, 2017 Aug 26. [Epub ahead of print]
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2] Aboyans V, Ricco J-B, Bartelink M-L EL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg, 2017 Aug 25. [Epub ahead of print]
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3] Versione online sul sito ESC
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