Dall'American College of Cardiology una guida all'uso degli ipocolesterolemizzanti in add-on alle statine

Un documento di consenso sul ruolo delle terapie in add-on alle statine per la riduzione del colesterolo LDL nella gestione del rischio della malattia cardiovascolare. Lo ha appena pubblicato una task force dell'American College of Cardiology - sul Journal of the American College of Cardiology - con lo scopo di fornire consigli sull'uso di farmaci diversi dalle statine che sono stati recentemente oggetto di nuovi studi clinici.

Un documento di consenso sul ruolo delle terapie in add-on alle statine per la riduzione del colesterolo LDL nella gestione del rischio della malattia cardiovascolare. Lo ha appena pubblicato una task force dell’American College of Cardiology – sul Journal of the American College of Cardiology – con lo scopo di fornire consigli sull’uso di farmaci diversi dalle statine che sono stati recentemente oggetto di nuovi studi clinici.

«Dal 2013, quando è uscito l’ultimo aggiornamento sulle linee guida per la gestione del colesterolo dell’ACC/AHA (American Heart Association) c’è stata una serie di nuovi studi pubblicati con dati aggiuntivi su almeno tre nuove classi di ipocolesterolemizzanti» afferma Il presidente della commissione, Donald M. Lloyd-Jones, della Northwestern University Clinical e del Translational Sciences Institute di Chicago. «È stato in effetti un periodo particolarmente attivo. Pertanto abbiamo rilasciato questo aggiornamento per aiutare i clinici a introdurre questi nuovi dati nella pratica clinica».

Un aggiornamento delle linee guida del 2013 dovuto ai dati di nuovi trial
Il documento, che è stato approvato dalla National Lipid Association, comprende tre principali insieme di dati che coinvolgono tutti farmaci in add-on alle statine in pazienti ad alto rischio di malattia cardiovascolare. In particolare si tratta di HPS THRIVE (che non ha mostrato alcun beneficio aggiuntivo e ha evidenziato qualche possibile pericolo dall’aggiunta di niacina alle statine), IMPROVE-IT (che ha mostrato dati modesti di beneficio e sicurezza con ezetimibe in aggiunta alle statine), trial con anticorpi monoclonali PCSK9 (con dati di outcome a breve termine in pazienti a rischio molto elevato).

Le raccomandazioni delle linee guida 2013 comprendevano una terapia con statine ad alta o moderata intensità in scenari di prevenzione primaria e secondaria, con aggiustamenti di dose se necessari per eventi avversi, età avanzata, interazioni tra farmaci o comorbilità. L’attuale documento di consenso si basa sulle linee guida evidence-based del 2013 e aggiunge nuovi dati da trial clinici condotti con niacina, ezetimibe e gli inibitori PCSK9 recentemente approvati (alirocumab ed evolocumab).

Pertanto le linee guida 2013 hanno fornito un quadro di riferimento per l’aggiunta di terapie non statiniche che l’attuale documento di consenso ha utilizzato per fornire raccomandazioni più dettagliate per gli specifici scenari dei pazienti.

Gli esperti hanno cercato di rispondere essenzialmente a tre domande. In quali situazioni dovrebbero essere considerate le terapie non statiniche? Quali opzioni di trattamento dovrebbero essere scelte in pazienti che sono realmente intolleranti alle statine? Se devono essere aggiunte terapie alle statine, quali agenti dovrebbero essere considerati, e in quale ordine? Tutte le risposte danno per scontato che il paziente stia seguendo uno stile di vita sano.

Un sommario dei punti che si inseriscono nell’esistente quadro di riferimento
Ecco quindi per punti gli aspetti fondamentali che emergono da questo nuovo specifiche documento.

1] In linea con le raccomandazioni delle linee guida 2013, i livelli di colesterolo LDL a digiuno dovrebbero essere valutati con regolarità all’inizio del trattamento e ogni 3-12 mesi successivamente come indicato.

2] L’approccio alla sospetta intolleranza alle statine dovrebbe includere una temporanea sospensione della terapia con statine, una riduzione della dose, un nuovo tentativo (preferibilmente con 2 o 3 statine che seguono differenti vie metaboliche) e dosaggio intermittente (da una a tre volte alla settimana) di statine a lunga emivita.

3] In pazienti selezionati ad alto rischio come quelli con malattia aterosclerotica vascolare o livelli di colesterolo =/> 190 mg/dl, l’uso di farmaci non statinici può essere considerato se la massima terapia tollerata con statine non ha raggiunto una riduzione superiore al 50% del colesterolo LDL rispetto al basale.

4] Il documento fornisce una guida su altri fattori che dovrebbero essere considerati relativi alle terapie in add-on alle statine che comprende il valore assoluto di colesterolo LDL raggiunto, la quantità di prove scientifiche disponibili di sicurezza e tollerabilità di un farmaco, la possibilità di interazioni farmacologiche, l’efficacia dell’aggiunta di un farmaco ipocolesterolemizzante sulla riduzione di eventi da malattia cardiovascolare aterosclerotica, il costo e la convenienza della terapia, la via di somministrazione e, soprattutto, l’aderenza e le preferenze del paziente.

5] Viene enfatizzato il fatto che i livelli di colesterolo LDL non devono indurre all’aggiunta di farmaci ma che sono fattori da valutare nell’ambito del contesto più ampio della situazione clinica di un singolo paziente.

6] L’invio a uno specialista lipidologo o a un dietologo può essere considerato per pazienti ad alto rischio con intolleranza alle statine mentre è fortemente raccomandato nei casi di ipercolesterolemia familiare.

7] L’ezetimibe è il primo farmaco add-on alle statine che dovrebbe essere considerato nella maggior parte pazienti data la sua sicurezza e tollerabilità ben dimostrate, nonostante la modesta efficacia quando aggiunta a dosi moderate di statine.

8] I sequestranti degli acidi biliari possono essere utilizzati come terapia di seconda linea per pazienti nei quali ezetimibe non è tollerata, ma devono essere evitati in soggetti con trigliceridi > 300 mg/dL.

9] Alirocumab ed evolocumab possono essere considerati se gli obiettivi della terapia non sono stati raggiunti con statine tollerate ai massimi dosaggi nei pazienti a rischio molto elevato con malattia cardiovascolare aterosclerotica o con ipercolesterolemia familiare. Data la mancanza di dati su sicurezza ed efficacia a lungo termine di questi agenti non viene raccomandato il loro uso in prevenzione primaria nei pazienti in assenza di ipercolesterolemia familiare.

10] Nei pazienti con ipercolesterolemia omozigote è fortemente raccomandato l’invio a uno specialista lipidologo con uso di statine e impiego in add-on di ezetimibe, sequestranti degli acidi biliari. Da considerare anche l’uso di lomitapide, mipomersen e LDL-aferesi, se necessaria. La LDL-aferesi può essere approvata anche nei casi di ipercolesterolemia familiare eterozigote.

Nel documento contenuti anche vari algoritmi decisionali
Nel documento sono riprodotti 7 differenti algoritmi per pazienti con malattia cardiovascolare o comorbilità, considerando nei pazienti ad alto rischio una maggiore probabilità di utilizzo di nuovi farmaci costosi. Sono inoltre previsti 2 diversi algoritmi per l’ipercolesterolemia familiare in cui si consiglia una soglia inferiore per l’uso di farmaci PCSK9 e sono incluse anche raccomandazioni per persone con diabete e per altri gruppi ad alto rischio che non hanno già una malattia cardiovascolare.

Gli autori spiegano che gli algoritmi avallano i benefici basati sulle evidenze dei 4 gruppi di statine identificati nelle linee guida del 2013 e presumono che il paziente stia assumendo o abbia provato una statina visto che questa è la più efficace terapia iniziale. «Queste raccomandazioni» ribadiscono pertanto Lloyd-Jones e colleghi «cercano di fornire una guida pratica per medici e pazienti circa l’uso di terapie non statiniche per ridurre ulteriormente il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica in situazioni non contemplate dalle linee guida generali».

Riassumente è questo il concetto-chiave, secondo il documento: «In tutti i gruppi che sono ad alto rischio, si consiglia che se le LDL non sono ridotte del 50% ricorrendo a modifiche dello stile di vita e all’uso di statine allora possono essere presi in considerazione altri farmaci».

Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne PB, et al. 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk. A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol, 2016;68(1):92-125.
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