Dall'Iran una polipillola in grado di prevenire gli eventi cardiovascolari maggiori per cinque anni

Cardio

Una polipillola contenente aspirina, una statina e due antiipertensivi ha ridotto i principali eventi cardiovascolari (CV) in una popolazione principalmente di prevenzione primaria. Questo stando ai risultati - pubblicati su "Lancet" - dello studio randomizzato PolyIran.

Una polipillola contenente aspirina, una statina e due antiipertensivi ha ridotto i principali eventi cardiovascolari (CV) in una popolazione principalmente di prevenzione primaria. Questo stando ai risultati – pubblicati su “Lancet” - dello studio randomizzato PolyIran.

Nell'arco di 5 anni, si sono verificati eventi CV maggiori nel 5,9% dei pazienti che assumevano la polipillola in aggiunta a un intervento sullo stile di vita e nell'8,8% di quelli che avevano ricevuto solo l'intervento sullo stile di vita, con una riduzione relativa di rischio del 34% (HR aggiustata 0,66; 95% CI 0,55-0,80). Ciò si traduce in un numero necessario per il trattamento (NNT) di 34,5. Non ci sono state differenze negli eventi avversi, inclusi emorragia intracranica e sanguinamento gastrointestinale superiore.

«A nostra conoscenza, lo studio PolyIran è il primo studio randomizzato su larga scala, a lungo termine, pragmatico volto a studiare gli effetti di una terapia di combinazione a dose fissa in prevenzione primaria o secondaria delle malattie CV» scrivono i ricercatori guidati da Gholamreza Roshandel, della Teheran University of Medical Sciences (Iran).

I risultati suggeriscono che «una strategia con polipillola a dose fissa potrebbe aiutare a raggiungere l'obiettivo di sviluppo sostenibile delle Nazioni Unite mirato a ridurre la mortalità prematura a causa di malattie CV di almeno un terzo prima del 2030» scrivono i ricercatori.

«Abbiamo riscontrato un'elevata aderenza ai farmaci e il rischio di eventi avversi era simile tra i due gruppi di studio» continuano. «Questo studio pragmatico fornisce prove del fatto che una polipillola a basso costo potrebbe essere considerata parte delle strategie preventive per ridurre il carico di malattie CV tra gli adulti eligibili, in particolare nei paesi a basso e medio reddito».

PolyIran appare uno studio unico per dimensioni, portata e capacità di valutare l'effetto di una polipillola su endpoint clinici hard. Precedenti studi sono stati più piccoli, hanno avuto durate più brevi e sono stati potenziati solo per valutare gli effetti su fattori di rischio come il colesterolo LDL e la pressione arteriosa.

La composizione: aspirina, atorvastatina, idroclorotiazide ed enalapril
Il concetto di polipillola - una combinazione di farmaci a dose fissa mirata a molteplici fattori di rischio - per ridurre la CVD è stato introdotto più di 15 anni fa. Precedenti studi hanno testato varie combinazioni a dose fissa, ma gli effetti a lungo termine sugli endpoint clinici duri sono rimasti poco chiari.

I ricercatori di PolyIran avevano precedentemente condotto uno studio pilota su un polipillola contenente aspirina, atorvastatina, idroclorotiazide ed enalapril, dimostrando che era ben tollerata e aveva portato a riduzioni della pressione arteriosa e dei lipidi. Hanno quindi progettato la sperimentazione per valutare ulteriormente il suo impatto sugli esiti clinici nel follow-up a lungo termine.

PolyIran era uno studio randomizzato a grappolo nidificato nell'ambito dello studio di coorte del Golestan (provincia dell’Iran) che ha coinvolto oltre 50.000 partecipanti dai 40 ai 75 anni. Nella sperimentazione, i villaggi sono stati assegnati in modo casuale a un intervento sullo stile di vita non farmacologico da solo o all'intervento sullo stile di vita più un polipillola una volta al giorno. L'analisi finale includeva 6.838 persone di età pari o superiore a 50 anni randomizzate in 236 cluster. La metà dei partecipanti erano donne e il 10,8% presentava malattie cardiovascolari preesistenti.

L'intervento non farmacologico ha comportato una formazione educativa sulle sane abitudini di vita erogata periodicamente da trainer sul campo e supportata da messaggi di testo e un opuscolo. Nel gruppo polipillola, tutte le persone hanno ricevuto una combinazione a dose fissa contenente aspirina 81 mg, atorvastatina 20 mg, idroclorotiazide 12,5 mg ed enalapril 5 mg.

Coloro che hanno sviluppato tosse durante il follow-up sono passati a una pillola che conteneva valsartan 40 mg invece di enalapril. L'adesione basata sul conteggio delle pillole era alta, pari all'80,5%, con il 62,7% dei partecipanti con un'aderenza del 70% o superiore.

L'endpoint composito primario dei principali eventi cardiovascolari comprendeva il ricovero in ospedale per sindrome coronarica acuta (ACS), infarto miocardico fatale, morte improvvisa, insufficienza cardiaca, procedure di rivascolarizzazione dell'arteria coronarica e ictus non fatale e fatale.

Impatto significativo pur con minime variazioni dei fattori di rischio
La riduzione del rischio nell'arco di 5 anni nel gruppo polipillola era costante tra i sottogruppi definiti per età, sesso, colesterolo basale, condizione di fumatore, quando l'allocazione di gruppo era nascosta al team di iscrizione. I ricercatori hanno scoperto, tuttavia, che solo i pazienti con aderenza di almeno il 70% hanno tratto beneficio (HR aggiustato 0,43; IC al 95% 0,33-0,55; NNT 20,7).

La polipillola ha anche ridotto i rischi di numerosi esiti secondari, tra cui cardiopatia ischemica fatale e non fatale e ictus fatale e non fatale. Non sono state osservate differenze tra i gruppi per mortalità complessiva e non CV, morte improvvisa e insufficienza cardiaca.

L'impatto significativo sugli eventi CV è stato osservato nonostante la mancanza di grandi effetti sui fattori di rischio. La pressione arteriosa è stata ridotta modestamente e in misura simile in entrambi i gruppi per 5 anni. La riduzione del colesterolo LDL era maggiore nel braccio polipillola di 19,54 mg/dL.

«Nonostante vi siano stati solo piccoli cambiamenti nella pressione arteriosa, i nostri risultati hanno suggerito maggiori effetti delle polipillole sul rischio di esiti di malattie CV rispetto a precedenti studi simili (per es. HOPE-3)» scrivono Roshandel e colleghi, ipotizzando che il beneficio osservato «fosse probabilmente attribuibile ad atorvastatina e aspirina».

Sfide normative, un freno alla diffusione della strategia
In un editoriale di commento Anushka Patel, del George Institute for Global Health di Sydney e Mark D. Huffmann, della Feinberg School of Medicine della Northwestern University di Chicago, ritengono che l’effetto della strategia della polipillola sia reale, seppure un po’ più modesto di quanto riportato.

Perché allora le polipillole non acquisito un forte impatto nella pratica clinica? «Le sfide normative sono un problema. Lo spazio occupato dalla polipillola si colloca da qualche parte tra le competenze dei produttori farmaceutici di marca e i produttori di farmaci generici» è l’ipotesi.

Un altro problema è che fino ad ora non ci sono prove concrete che una strategia basata sulla polipillola possa migliorare i risultati clinici. «I clinici stavano aspettando questo tipo di prove. La maggior parte degli studi condotti finora si è basata su risultati surrogati».

«Si spera che questo tipo di sperimentazione abbia un impatto sugli altri studi che vengono intrapresi in questo momento, in quanto ciò potrebbe spostare ulteriormente gli investimenti lungo quella pipeline, portare a ulteriori prove regolatorie e rendere questa strategia più ampiamente disponibile» concludono.

A.Z.

Riferimenti bibliografici:
Roshandel G, Khoshnia M, Poustchi H, et al. Effectiveness of polypill for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases (PolyIran): a pragmatic, cluster-randomised trial. Lancet, 2019 Aug 24;394(10199):672-683. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31791-X.
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Patel AA, Huffman MD. Progressing polypills beyond concepts to outcomes. Lancet, 2019 Aug 24;394(10199):617-619. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31953-1.
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