Non vi è alcun beneficio apparente, quanto piuttosto un danno, derivante dall'estensione della DAPT (doppia terapia antipiastrinica) oltre il primo anno dopo l’impianto di uno stent a eluizione di farmaco (DES) quando non si è verificato alcun evento entro tale anno. La coerenza tra i risultati di tutti i trial riguardo a tale interruzione suggerisce la necessità di una rivalutazione delle linee guida sulla DAPT dopo stenting coronarico in relazione a una più breve durata del trattamento. Questo il verdetto del trial ARCTIC-Interruption – interamente condotto in Francia - i cui risultati sono stati pubblicati sul Lancet.

La durata ottimale della DAPT dopo impianto di stent coronarico è sempre rimasta incerta – affermano gli autori dello studio, coordinati da Jean-Philippe Collet, dell’Istituto di Cardiologia dell’Ospedale Universitario Pitié-Salpétriére di Parigi (Francia) - con un rapporto sconosciuto efficacia/sicurezza di un trattamento prolungato che portava a discrepanze tra le linee guida internazionali e la pratica clinica. «Abbiamo pertanto inteso valutare se la DAPT prolungata oltre 1 anno dopo l'impianto di stent coronarico fosse utile».

«Questa analisi ARCTIC-Interruption (Assessment by a double Randomisation of a Conventional antiplatelet strategy versus a monitoring-guided strategy for drug-eluting stent implantation and, of Treatment Interruption versus Continuation 1 year after stentng»)» spiegano Collet e collaboratori «è stata pianificata come estensione del trial ARCTIC-Monitoring precedentemente pubblicato, nel quale avevamo assegnato in modo casuale 2.440 pazienti a una strategia basata su test di funzionalità piastrinica con regolazione del trattamento antiaggregante o a una strategia convenzionale dopo stenting coronarico con DES».

«Abbiamo reclutato pazienti, di almeno 18 anni, in lista per l’impianto pianificato di un DES in uno tra 38 centri in Francia. Dopo un follow-up di 1 anno, i pazienti senza controindicazioni alla interruzione della DAPT erano eleggibili per una seconda randomizzazione a questa seconda fase dello studio (ARCTIC-Interruption)» spiegano gli autori.

«Utilizzando una sequenza di randomizzazione generata dal computer (1: 1; stratificato per centro)» proseguono «abbiamo assegnato i pazienti a una strategia di interruzione della DAPT nella quale è stata interrotta la somministrazione della tienopiridina mentre è stato mantenuto il solo trattamento antipiastrinico con ASA (acido acetilsalicilico) [gruppo interruzione] oppure una strategia di persistenza con DAPT per 6-18 mesi (gruppo di continuità). L'endpoint primario era costituito da un composito di morte, infarto del miocardio, trombosi dello stent, ictus o rivascolarizzazione urgente, analizzati per intention to treat».

Tra il 4 Gennaio 2011 e il 3 marzo 2012, 1.259 pazienti eleggibili sono stati assegnati in modo randomizzato a uno dei trattamenti previsti dal protocollo ARCTIC-Interruzione: 624 al gruppo interruzione e 635 al gruppo continuità. Dopo un follow-up mediano di 17 mesi, l'endpoint primario si è verificato in 27 (4%) pazienti del gruppo interruzione e in 24 (4%) pazienti del gruppo continuità ( hazard ratio [HR] 1,17 [95% CI 0 • 68-2 • 03]; p = 0,58).

Eventi maggiori di sanguinamento secondo la classificazione internazionale STEEPLE si sono verificati con maggiore frequenza nel gruppo continuazione (7 pazienti [1%]) rispetto al gruppo interruzione (1 paziente [<0,5%]; HR 0,15; p = 0,073). Sanguinamenti maggiori o minori sono risultati più comuni anche nel gruppo continuità rispetto a quello interruzione (12 [2%] pazienti vs 3 [1%]; HR 0,26 [0,07-0,91]; p = 0,04).

«Dopo il raggruppamento di tutti i dati» sottolineano gli esperti «a un follow-up mediano di 17 mesi la continuazione della DAPT non ha determinato la riduzione di mortalità generale, né di eventi cardiaci maggiori o un beneficio clinico netto. Nessuno degli endpoint individuali ischemici è stato ridotto dal prolungamento della DAPT, compresi la trombosi dello stent, l’ictus e l’infarto miocardico. I sanguinamenti maggiori sono invece raddoppiati. Questi risultati si sono rivelati costanti, indipendentemente dalla durata della DAPT e dal gruppo interruzione».

Arturo Zenorini
Collet JP, Silvain J, Barthélémy O, et al. Dual-antiplatelet treatment beyond 1 year after drug-eluting stent implantation (ARCTIC-Interruption): a randomised trial. Lancet, 2014;384:1577-85.
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