DAPT in pazienti con scompenso o post-ACS, l'aggiunta di rivaroxaban riduce ictus, infarto e mortalità

Tra i pazienti con insufficienza cardiaca o post-sindrome coronarica acuta (ACS) in duplice terapia antipiastrinica (DAPT), l'aggiunta di rivaroxaban può ridurre sia la combinazione di morte, infarto miocardico e ictus che la sola mortalità per tutte le cause, secondo una nuova meta-analisi presentata a Washington nel corso dell'edizione 2019 della Conferenza Cardiovascular Research Technologies (CRT 2019).

Tra i pazienti con insufficienza cardiaca o post-sindrome coronarica acuta (ACS) in duplice terapia antipiastrinica (DAPT), l'aggiunta di rivaroxaban può ridurre sia la combinazione di morte, infarto miocardico e ictus che la sola mortalità per tutte le cause, secondo una nuova meta-analisi presentata a Washington nel corso dell’edizione 2019 della Conferenza Cardiovascular Research Technologies (CRT 2019).

Da aggiungere che questo risultato è stato mantenuto tra i pazienti con ACS indipendentemente dal momento in cui è stato iniziato il trattamento con l'anticoagulante orale diretto. Da notare ancora che la Food and Drug Administration (FDA) non ha approvato rivaroxaban per l'indicazione di ACS, sebbene sia attualmente approvata sia per malattia coronarica (CAD) che per malattia arteriosa periferica (PAD).

Tuttavia, C. Michael Gibson, del Beth Israel Deaconess Hospital di Boston che ha presentato i dati al CRT 2019, ha detto che il suo team ha avuto «vivaci discussioni attive» con l'agenzia, che ha rivisto questi risultati.

Per lo studio, Gibson e colleghi hanno combinato i dati di 4.825 e 907 pazienti provenienti rispettivamente dagli studi ATLAS ACS-2 TIMI-51 e COMMANDER-HF. Sono stati confrontati i pazienti che hanno ricevuto il farmaco in studio a una dose di 2,5 mg due volte al giorno con quelli chi hanno ricevuto il placebo.

In ultima analisi, rivaroxaban ha ridotto la morte per tutte le cause (HR 0,71; IC al 95% 0,61-0,83) e l'endpoint composito di morte, infarto miocardico e ictus (HR 0,81; IC al 95% 0,72-0,91) rispetto al placebo e vi è stata una diminuzione numerica di infarti del miocardio (HR 0,86; IC al 95% 0,72-1,02) ma nessuna differenza riguardo all'ictus (HR 1,14; IC al 95% 0,81-1,60).

Per quanto riguarda la sicurezza, non vi sono state differenze nel sanguinamento fatale o critico degli organi o nell’emorragia intracranica tra le coorti di rivaroxaban e placebo, ma c'è stato un aumento del sanguinamento maggiore con rivaroxaban (2,7 vs 1,52 eventi per 100 anni paziente; p < 0,01). I risultati sono stati mantenuti nella popolazione di pazienti solo con infarto miocardico o angina instabile.

In un'analisi esplorativa preliminare che includeva anche i dati dello studio COMPASS, rivaroxaban era efficace in questa coorte indipendentemente dal fatto che fosse iniziato entro 1 mese (HR 0,82), tra 1 e 12 mesi (HR 0,77) o dopo 12 mesi (HR 0,74 ) dopo l'infarto miocardico o un evento di angina instabile (P per interazione = 0,68).

Fattori confondenti
Nel corso di una conferenza stampa successiva alla sessione, Ron Waksman, del MedStar Washington Hospital di Washington, ha chiesto a Gibson: «Come concilia questo aumento di emorragie maggiori con la riduzione di mortalità generale in questa coorte rispetto ad altre coorti che mostrano che il sanguinamento è un rischio per la mortalità?".

«Il sanguinamento è un grave fattore di confondimento» ha risposto Gibson. «Quando facciamo questo tipo di analisi in più studi TIMI, non vediamo che il sanguinamento maggiore è correlato alla mortalità a lungo termine. È correlato al rischio entro le 2 settimane vicine all'evento, ma oltre 2 settimane non rileviamo che sia correlato alla mortalità».

Nonostante i dati di tutti e tre gli studi citati, ha ripreso Waksman, «si nota un enorme ritardo in termini di adozione pratica per rivaroxaban. Quindi che cosa deve succedere?».

«Occorre parlare di sanguinamento» ha detto Gibson. «Nessun paziente entra in studio ringraziando perché è stato prevenuto un infarto che non è mai accaduto. o per prevenire l'evento che non è mai accaduto'. Non sanno che stavano per morire. Arrivano in ambulatori e dicono: "Ho avuto un sanguinamento delle gengive o un sanguinamento dal naso”».

«Quindi c'è questa asimmetria tra la complicanza del sanguinamento e le morti e gli infarti e ictus che stiamo impedendo, tanto che se non avvengono non sappiamo niente di questi eventi» ha proseguito lo specialista.

G.O.

Gibson CM. Rivaroxaban 2.5 mg BID combined with dual antiplatelet therapy for the prevention of death/MI/stroke: a patient level data meta-analysis of ATLAS-ACS-2 TIMI-51 and COMMANDER-HF. Presented at: CRT 2019. Washington, DC. March, 2019.