DAPT post-PCI più breve poi monoterapia con inibitore P2Y12, due trial concordi sui vantaggi. #ACC2019

Alcuni pazienti possono sospendere in sicurezza l'aspirina (acido acetilsalicilico, ASA) dopo un breve periodo di duplice terapia antipiastrinica (DAPT) a seguito dl un impianto di stent a rilascio di farmaco (DES). Su questo punto convergono due studi - uno giapponese, l'altro sudcoreano - presentati a New Orleans, nel corso del recente convegno annuale dell'American College of Cardiology (ACC 2019).

Alcuni pazienti possono sospendere in sicurezza l'aspirina (acido acetilsalicilico, ASA) dopo un breve periodo di duplice terapia antipiastrinica (DAPT) a seguito dl un impianto di stent a rilascio di farmaco (DES). Su questo punto convergono due studi - uno giapponese, l'altro sudcoreano - presentati a New Orleans, nel corso del recente convegno annuale dell'American College of Cardiology (ACC 2019).

I due trial in qualche modo segnano un "cambio di paradigma", nel senso che modificano la classica domanda su quando può essere sospeso l'inibitore P2Y12 a «quanto velocemente possiamo interrompere la somministrazione di ASA?».

Si tratta in effetti di un grande cambiamento rispetto alla pratica clinica: l’aspetto più importante di STOPDAPT-2 e SMART-CHOICE (questi i nomi dei due studi) risiede nel cambio di uno dei due agenti prescritti in monoterapia al paziente.

STOPDAPT-2, superiorità rispetto al regime standard per sanguinamenti TIMI
Nello studio STOPDAPT-2, i pazienti che provenivano da appena un mese di DAPT prima di passare alla monoterapia con clopidogrel presentavano un rischio inferiore di un endpoint combinato di eventi ischemici ed emorragici a 1 anno (2,4% vs 3,7%, HR 0,64, IC al 95% 0,42-0,98), soddisfacendo i criteri sia di non inferiorità che di superiorità rispetto controlli che erano rimasti per 12 mesi interi in DAPT.

«Il beneficio è stato determinato da una significativa riduzione degli episodi emorragici senza aumento degli eventi ischemici» ha dichiarato Hirotoshi Watanabe, dell'Università di Kyoto.

Infatti, osservando gli eventi ischemici (combinazione di morte cardiovascolare, infarto miocardico, trombosi dello stent e ictus), il team di Watanabe non ha osservato differenze tra i gruppi (2,0% vs 2,5%, HR 0,79, IC al 95% 0,49-1,29) e la DAPT breve ha eguagliato la DAPT standard in termini di non-inferiorità.

Ma per il sanguinamento TIMI maggiore e minore, la DAPT breve ha mostrato una chiara superiorità (0,4% vs 1,5%, HR 0,26, IC al 95% 0,11-0,64). I partecipanti a STOPDAPT-2 erano 3.009 soggetti sottoposti a impianto di stent Xience DES randomizzati a DAPT di 1 mese seguiti da interruzione di ASA (età media 68,1 anni, 79% uomini) o 12 mesi completi di DAPT (età media 69,1 anni, 77% uomini).

Sono stati esclusi dallo studio i pazienti che avevano bisogno di anticoagulanti orali o avevano una storia di emorragia intracranica. Da notare che il 97% e il 98% dei gruppi DAPT a 1 e 12 mesi, rispettivamente, hanno avuto un'ecografia intravascolare o una tomografia a coerenza ottica per il loro stenting.

Dopo la randomizzazione, il gruppo DAPT breve in genere ha sospeso la DAPT a partire dai 30 giorni, mentre alcuni controlli hanno iniziato a passare alla monoterapia prima della fine di un anno intero - l'11,9% aveva sospeso la DAPT entro il giorno 335.

Nell'analisi di sottogruppo, è emerso che i pazienti con grave insufficienza renale cronica non miglioravano con la DAPT a 1 mese nell'endpoint primario, sebbene Watanabe abbia messo in guardia sul fatto che il piccolo numero di questi pazienti significava che il risultato non era conclusivo.

Un altro caveat è che la maggior parte dei pazienti presentava un basso rischio trombotico ed emorragico come determinato dai loro punteggi CREDO-Kyoto. Poco meno del 40% del gruppo era entrato nello studio con una sindrome coronarica acuta (ACS).

I dati dello studio hanno mostrato un vantaggio numerico per DAPT di 1 mese vs DAPT di 12 mesi nel sottogruppo ACS-positivo (2,88% vs 4,02% con un evento endpoint primario) ma non ha raggiunto la significatività statistica (HR 0,72, IC al 95% 0,38-1,36).

SMART-CHOICE, passaggio alla monoterapia con clopidogrel dopo 3 mesi senza rischi
Nell’altro studio, lo SMART-CHOICE, è stato dimostrato che i pazienti possono passare 3 mesi con DAPT prima di passare alla monoterapia con inibitore P2Y12 senza aumento del rischio di eventi avversi dopo intervento coronarico percutaneo (PCI).

Il trial ha incluso poco meno di 3.000 pazienti trattati con dispositivi DES di attuale generazione (Xience, Promus, Synergy o Orsiro) e dimessi con ASA e un inibitore P2Y12 (clopidogrel in circa tre quarti dei casi). I pazienti sono stati randomizzati in proporzione 1: 1 a 3 o 12 mesi di DAPT. L'età dei partecipanti era di circa 65 anni e circa il 73% di essi erano uomini.

La non inferiorità è stata stabilita per la DAPT breve nel composito di morte per tutte le cause, infarto del miocardio o ictus a 12 mesi rispetto alla DAPT standard di 12 mesi (2,9% vs 2,5%, HR 1,19, IC al 95% 0,76-1,85). I singoli componenti di tale endpoint non hanno favorito nessuno dei due gruppi a parte il fatto che c'erano più sanguinamenti BARC 2-5 con la DAPT più lunga (3,4% vs 2,0%, P = 0,02), secondo Joo-Yong Hahn, del Samsung Medical Center di Seul.

Hahn ha sottolineato che il suo gruppo ha rilevato un ampio margine di non inferiorità per il trial, che ha avuto anche un tasso di eventi inferiore al previsto.

Tra i limiti dello studio: circa il 16% dei pazienti randomizzati a sospendere l'ASA a 3 mesi ha proseguito in effetti lo stesso trattamento per più di 5 mesi. Complessivamente, più del 20% dei pazienti assegnati alla DAPT di 3 mesi in qualche modo non erano aderenti, contro il 5% di quelli del gruppo DAPT di 12 mesi.

In ogni caso, «il nostro studio suggerisce che la monoterapia con inibitore P2Y12 dopo DAPT di breve durata è una nuova strategia antipiastrinica che bilancia il rischio ischemico ed emorragico nei pazienti sottoposti a PCI» ha concluso Hahn.

Inoltre, ha aggiunto, «l'analisi del limite di 3 mesi e l'analisi per protocol hanno mostrato risultati coerenti».

G.O.

Watanabe H. One-month dual antiplatelet therapy followed by clopidogrel monotherapy versus standard 12-month dual antiplatelet therapy with clopidogrel after drug-eluting stent implantation: STOPDAPT-2 trial. Presented at: ACC 2019. March 2019. New Orleans, LA.

Hahn J-Y. P2Y12 inhibitor monotherapy versus dual antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the SMART-CHOICE randomized, open-label, noninferiority trial. Presented at: ACC 2019. March 2019. New Orleans, LA.