Nella pratica clinica, l’impiego di bivalirudina durante un intervento di angioplastica (PCI) si è associato a una riduzione del rischio di sanguinamento rispetto al trattamento con la sola eparina non frazionata o con eparina associata con inibitori della glicoproteina IIb-IIIa. Lo evidenzia un’analisi dei dati di un ampio database, il registro EVENT (Evaluation of Drug Eluting Stents and Ischemic Events), pubblicata online sull’ultimo numero di Circulation: Cardiovascular Interventions.

L'analisi di quasi 8.000 pazienti ha evidenziato che i tassi di sanguinamento sono risultati più bassi con bivalirudina rispetto ad eparina non frazionata con o senza inibitori della glicoproteina IIb-IIIa (GPI) e indipendentemente dal livello del tempo di coagulazione attivato (ACT). Inoltre, la scelta di bivalirudina non ha comportato un aumento delle complicanze trombotiche o ischemiche acuto o a un anno dalla PCI.

Le complicanze emorragiche nei pazienti con sindromi coronariche acute e in quelli sottoposti a PCI sono associate a un rischio aumentato di decesso durante il ricovero e a un anno. Per far fronte al problema, sono state proposte varie strategie farmacologiche, tra cui l'eparina non frazionata con e senza GPI e le linee guida hanno anche suggerito di regolare i tempi di coagulazione a seconda del fatto che l'eparina non frazionata sia usata in monoterapia oppure no.
Gli studi clinici condotti su differenti popolazioni di pazienti hanno fornito risultati diversi. Nell’HORIZONS-AMI, per esempio, i pazienti colpiti da infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) trattati con bivalirudina da sola oppure con eparina non frazionata più GPI hanno mostrato percentuali simili di eventi avversi nei due bracci, ma quelli del braccio bivalirudina hanno mostrato una maggior incidenza di trombosi acuta dello stent. Inoltre, non è chiaro se il beneficio di un minore sanguinamento con bivalirudina si mantenga utilizzando dosi più basse di eparina non frazionata (con o senza GPI).

Al fine di risolvere questa incertezze, gli autori dello studio (guidati da Sripal Bangalore, della New York University), hanno puntato a valutare i sanguinamenti e gli eventi ischemici dopo trattamento con bivalirudina rispetto ai vari gradi di anticoagulazione (misurato mediante ACT) ottenuti con eparina non frazionata in una coorte di pazienti non selezionati, sottoposti a PCI.

Per questo, hanno identificato 3.022 pazienti per il confronto eparina in monoterapia verso bivalirudina e 3.520 pazienti per quello tra eparina più GPI e bivalirudina. Il matching mediante propensity score ha annullato eventuali differenze significative tra questi gruppi.
I ricercatori hanno definito come ottimale un ACT pari a 250-300 per l’eparina non frazionata da sola e 200-250 per l’eparina più GPI. Ciascun gruppo è stato anche ulteriormente stratificato in base al valore di ACT: basso, alto e ottimale.

L' outcome primario sul fronte degli eventi avversi era costituito da un composito degli eventi emorragici, comprendente sanguinamento clinicamente importante al sito di accesso, sanguinamento TIMI maggiore o minore e perdite ematiche per cui era necessaria una trasfusione. L'outcome primario sul fronte ischemico era invece rappresentato dal decesso oppure da un infarto del miocardio, durante la degenza ospedaliera.
Rispetto alla sola eparina non frazionata, la bivalirudina si è associata a una riduzione del 30% nella probabilità di sanguinamento (P <0,0001). I pazienti trattati con l'inibitore diretto della trombina, inoltre, non hanno mostrato un aumento statisticamente significativo acuta o a lungo termine (un anno) degli eventi ischemici, tra cui la trombosi dello stent (rispettivamente OR 0,88 con IC al 95% 0,89-1,15 e OR 0,97 con IC al 95% 0,88-1,06). I benefici di bivalirudina sia sul fronte sanguinamento sia su quello ischemico si sono mantenuti in tutti e tre i sottogruppi, a prescindere dal valore di ACT.

Se confrontata con eparina più GPI, bivalirudina ha mostrato di conferire un leggero vantaggio riguardo all’incidenza degli eventi ischemici acuti (OR 0,92; IC al 95% 0,70-1,20) e a un anno (OR 0,97; IC al 95% 0,83-1,15). In più, i pazienti trattati con bivalirudina hanno mostrato una riduzione del 57% del tasso di sanguinamento e, anche in questo caso, il beneficio si è mantenuto nei tre sottogruppi definiti in base al valore di ACT.
E non è tutto. Le analisi hanno evidenziato anche che nei pazienti trattati con bivalirudina, la durata del ricovero dopo la PCI era stata più inferiore rispetto a quelli trattai con eparina (con o senza GPI).

Inoltre, a differenza dell’HORIZONS AMI, questo studio non ha mostrato un aumento delle complicanze trombotiche acute. Ciò potrebbe essere dovuto a diversi fattori, tra cui una popolazione di pazienti più eterogenea con casi sia di STEMI sia di non-STEMI e il fatto che quasi la metà dei pazienti siano stati sottoposti a un carico di clopidogrel.

Nell’interpretare i risultati, occorre comunque una doverosa cautela visto che i dati provengono da un registro e anche a causa dei possibili fattori residui di confondimento nonostante il matching mediante propensity score. Inoltre, potrebbe esserci un "bias da responder" nei pazienti che avevano il valori più alti di ACT, perché questi erano probabilmente più gravi, probabilmente metabolizzavano l'eparina in modo meno efficiente, e quindi avevano maggiori probabilità di sanguinamento.

S. Bangalore, et al. Bleeding risk comparing targeted low-dose heparin with bivalirudin in patients undergoing percutaneous coronary intervention: Results from a propensity score–matched analysis of the Evaluation of Drug-Eluting Stents and Ischemic Events (EVENT) Registry. Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 463-473.
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