Cardio

Diabete di tipo 2 e coronaropatia multivasale: Cabg superiore a Pci

I pazienti con diabete di tipo 2 e patologia coronarica avanzata multivasale sottoposti a bypass aortocoronarico (Cabg) presentano tassi significativamente inferiori di morte, infarto miocardico non fatale o ictus non fatale (endpoint primario composito) se paragonati a pazienti diabetici trattati con intervento coronarico percutaneo (Pci). È l'esito del trial Freedom, presentato a Los Angeles, nel corso dell'AHA 2012. 


“Si tratta di risultati che hanno il potenziale di modificare immediatamente la pratica clinica” ha affermato il primo autore Michael Farkouh, della Mount Sinai School of Medicine, di New York “e di incidere sulle linee guida della gestione del paziente con diabete”.
      
Nel Freedom sono stati arruolati, dopo uno screening iniziale avvenuto in 140 strutture ospedaliere, 1900 pazienti diabetici affetti da malattia coronarica - nella maggior parte dei casi con patologia dei tre vasi – randomizzati al trattamento con chirurgia Cabg oppure Pci con stent a eluizione di sirolimus o di paclitaxel.


Per tutti i soggetti partecipanti è stata raccomandata una doppia terapia antipiastrinica per almeno 12 mesi e i pazienti sono stati seguiti per almeno 2 anni, nel corso dei quali sono state prescritte le terapie mediche utili a tenere controllati i livelli di colesterolemia Ldl, i valori di emoglobina glicata e la pressione arteriosa sistolica.


Dopo un follow-up medio di 3,8 anni, l'endpoint primario è apparso in 205 pazienti del braccio Pci contro 147 del braccio Cabg. I tassi degli eventi correlati all'endpoint composito a 5 anni sono stati significativamente inferiori nei pazienti trattati con Cabg. 


In particolare, dopo rivascolarizzazione, il tasso a 5 anni di mortalità generale, infarto miocardico e ictus si è attestato a 26,6% nei pazienti trattati mediante Pci e al 18,7% dei soggetti sottoposti a Cabg, con una significativa riduzione relativa di rischio, pari al 30%.


La frequenza di eventi ictali è risultata però significativamente superiore nel braccio Cabg, principalmente a causa di un eccesso di ictus ischemici nei primi 30 giorni dopo l'intervento chirurgico.


“Occorre sottolineare che non si tratta di un confronto Pci vs Cabg” ha commentato Eric Bates, della University of Michigan, Ann Arbor. “Queste sono procedure complementari di rivascolarizzazione, e il Freedom dimostra che Cabg è una parte importante delle opzioni, a livello del singolo paziente: vi sono fattori come il rischio di ictus, la fragilità, la funzione renale, la funzione polmonare, le preferenze del paziente, l'esperienza dell'operatore, e altre ancora, che entrano a far parte della decisione individualizzata”.


Un sottostudio del Freedom, relativo all'analisi dei costi delle due metodiche, ha però aggiunto un'altra tessera al mosaico: si è dimostrato infatti che la Cabg può essere più costosa degli stent a eluizione di farmaco, ma che a lungo termine è più costo-efficace per i pazienti diabetici multivasali, grazie alla superiorità dei suoi outcome a lungo termine. 


È stato infatti dimostrato che la Cabg ha un costo-efficacia di 8.132 dollari per QALY (anno di vita corretto per la qualità) guadagnato, molto al di sotto del benchmark di 50.000 dollari per QALY guadagnato, utilizzato per considerare un trattamento costo-efficace.


Farkouh ME, et al. “Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes”. N Engl J Med, 2012 Nov 4. [Epub ahead of print] Doi:10.1056/NEJMoa1211585


Magnuson EA, et al.”Cost-Effectiveness of PCI with Drug Eluting Stents vs. Bypass Surgery for Patients with Diabetes and Multivessel CAD: 
Results from the FREEDOM Trial”. AHA 2012A


Arturo Zenorini