Dieci strategie per ridurre le riammissioni ospedaliere di pazienti affetti sia da HF che da BPCO

Migliorare la gestione clinica dei pazienti con insufficienza cardiaca (HF) e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) può ridurre il costo delle cure. Lo dimostra una ricerca pubblicata su "Chest" in cui si elencano dieci strategie che riducono le riammissioni ospedaliere di pazienti affetti da entrambe le condizioni.

Migliorare la gestione clinica dei pazienti con insufficienza cardiaca (HF) e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) può ridurre il costo delle cure. Lo dimostra una ricerca pubblicata su “Chest” in cui si elencano dieci strategie che riducono le riammissioni ospedaliere di pazienti affetti da entrambe le condizioni.

In effetti, una ricerca precedente ha rilevato che un ospedale generale regionale aveva registrato margini totali negativi sia in termini di BPCO che di HF, costi che avrebbero potuto essere evitati limitando le riammissioni.

Due obiettivi: migliorare la qualità di vita dei pazienti e ridurre i costi sanitari
I direttori sanitari che coglieranno le opportunità per limitare le riammissioni non solo abbasseranno i costi delle cure, ma potranno anche migliorare la qualità della vita dei pazienti.

«I pazienti con BPCO e HF determinano costi particolarmente elevati per il sistema sanitario, che derivano da cause simili, hanno sintomi sovrapposti e condividono percorsi clinici simili» scrivono gli autori Ravi Kalhan, della Divisione di Pneumologia della Northwestern University Feinbeg School of Medicine di Chicago, e Raja Kannan Mutharasan, della Divisione di Cardiologia dello stesso ateneo.

«A causa di questi forti parallelismi, strategie volte a ridurre le riammissioni di pazienti con entrambi le condizioni si rafforzano in modo sinergico» aggiungono. I ricercatori si concentrano dunque su dieci approcci per ridurre le riammissioni per i pazienti con HF e BPCO che possono essere adottati da qualunque sistema sanitario.

Le dieci regole suggerite

1) Effettuare diagnosi accurate. In particolare, per la BPCO l'ospedalizzazione è spesso la prima opportunità per una diagnosi accurata, scrivono i ricercatori. «L'ospedalizzazione per una riesacerbazione acuta rappresenta spesso la prima diagnosi di BPCO nel singolo paziente, il che può essere attribuito al fatto che la spirometria è sottoutilizzata in ambito ambulatoriale per stabilire la diagnosi di BPCO» sottolineano.

Diversi test, tra cui l'ecocardiografia, possono diagnosticare l'HF nei pazienti con BPCO. «Poiché la spirometria non è ritenuta accurata durante l'esacerbazione acuta di HF, la valutazione anatomica del parenchima polmonare con TC può offrire preziose informazioni aggiuntive con sensibilità e specificità ragionevolmente elevate. La TC del torace può offrire preziose informazioni accessorie riguardanti la dimensione del cuore destro, il diametro dell'arteria polmonare e la presenza di calcificazione coronarica» aggiungono gli autori.

2) Sforzarsi di effettuare una diagnosi precoce delle riacutizzazioni. Per ridurre le riammissioni, la diagnosi precoce dei pazienti con BPCO e HF è utile per due ragioni, specificano Kalhan e Mutharasan. In primo luogo, gli specialisti possono essere coinvolti più rapidamente, il che consente di determinare più rapidamente le cause alla radice della BPCO o dell'HF dei pazienti. Il coinvolgimento specialistico facilita anche lo sviluppo di piani di trattamento.

«In secondo luogo, l'identificazione precoce durante il ricovero in ospedale consente il tempo di implementare interventi multidisciplinari, come l'educazione alla gestione della malattia, la valutazione del lavoro sociale, la pianificazione degli appuntamenti di follow-up e il coordinamento dei servizi a casa. Questi interventi sono meno efficaci e spesso non implementati, se avviati a la fine del ricovero» scrivono gli autori.

La diagnosi precoce delle riacutizzazioni può anche consentire ai team di assistenza di eseguire la stratificazione del rischio, in particolare per l'HF. «Potrebbe essere possibile identificare dal 20% al 30% della popolazione a basso rischio di riammissione: questi pazienti, se identificati precocemente, possono essere buoni candidati per l'assistenza all'osservazione e potrebbero non aver bisogno di servizi intensivi» aggiungono Kalhan e Mutharasan.

3) Garantire la gestione specialistica in ospedale. Gli specialisti non solo massimizzano la qualità delle cure ospedaliere ma possono anche giocare un ruolo chiave al momento della dimissione, hanno scritto i ricercatori. «Poiché gli specialisti sono spesso incaricati del follow-up ambulatoriale di HF e COPD, il coinvolgimento specialistico in ospedale consente di creare piani di trattamento in continuità con quelli che verranno effettuati in regime ambulatoriale».

4) Ricerca delle cause principali dello scompenso. L’HF ha diverse cause di fondo correggibili, precisano i ricercatori. «L'identificazione e il trattamento di cardiopatia ischemica occulta, cardiopatia valvolare, ipertensione sistemica e ipertensione polmonare hanno tutte le potenzialità di rendere la sindrome da HF più trattabile».

Affrontare le cause alla radice della BPCO è più difficile, al contrario. «In particolare, nei pazienti più giovani o in quelli nei quali l'esposizione al fumo di sigaretta non è stata elevata, dovrebbe essere presa in considerazione una consulenza per la valutazione chirurgica di riduzione del volume polmonare o di trapianto di polmone».

5) Utilizzare terapie basate sull'evidenza. «Le terapie mediche migliorano gli esiti sia per l'HF che per la BPCO. Queste dovrebbero essere iniziate in ospedale dove fattibile perché l'inizio della terapia in ospedale o subito dopo la dimissione si traduce probabilmente in migliori tassi di terapia ambulatoriale» rilevano i ricercatori.

Per l'HF diversi tipi di farmaci hanno mostrato efficacia come i beta-bloccanti, i bloccanti dei recettori dell'angiotensina e gli antagonisti dell'aldosterone. «Non solo vi sono benefici a lungo termine per queste terapie ma l'evidenza suggerisce che l'inizio precoce delle terapie per HF può ridurre le riammissioni di 30 giorni» scrivono gli autori.

Ci sono meno terapie basate sull'evidenza legate alla riduzione delle riammissioni per BPCO, ma una ricerca precedente ha dimostrato che la ventilazione a pressione positiva non invasiva riduce la riammissione a 28 giorni rispetto all'ossigenoterapia da sola.

6) Coinvolgere (ingaggiare) i pazienti nelle loro cure. L'arruolamento dei pazienti con HF e BPCO come partecipanti attivi nella cura e nel monitoraggio delle esacerbazioni è essenziale, proseguono i ricercatori.

«Sono state testate molte strategie per coinvolgere i pazienti in cura, tra cui insegnamenti sull'obiettivo, interviste motivazionali e metodi di apprendimento e coinvolgimento. Spesso questi metodi richiedono molto tempo, poiché il tempo del medico è sempre più limitato, un approccio di squadra è particolarmente utile. Le strategie di attivazione dei pazienti si concentrano sullo sviluppo di comportamenti di salute critici per i pazienti ma che possono generare una salute migliore» scrivono gli autori.

7) Stabilire cicli di feedback. La creazione di meccanismi per le correzioni del programma di assistenza è fondamentale per il successo ambulatoriale. «I cicli di feedback possono consentire la stabilizzazione clinica prima che sia necessaria la riospedalizzazione. I piani di autocura sia per BPCO che per HF sono risultati efficaci. Anche il follow-up per BPCO e HF a 48-72 ore gestito telefonicamente da personale infermieristico può aiutare a supportare i pazienti dopo la dimissione» evidenziano Kalhan e Mutharasan.

8) Pianificare gli appuntamenti di follow-up. Prima della dimissione dall'ospedale, è necessario stabilire un appuntamento di follow-up con un operatore con pratica avanzata o un infermiere con supporto farmacologico.

«Lo scopo del follow-up iniziale è (1) identificare e affrontare le lacune nel piano di dimissione dell’assistito, (2) adattare su misura il piano di cura alla dimissione per meglio adattarlo al paziente in ambito ambulatoriale, (3) rafforzare i comportamenti di salute critici e (4) migliorare il piano di cura, se il tempo lo permette» specificano gli autori.

9) Affrontare altre comorbilità. Molteplici comorbilità come setticemia e disfunzione renale sono comuni nei pazienti con BPCO e scompenso cardiaco.

«Ciò sottolinea la necessità del coinvolgimento del medico di medicina primaria per l'assistenza nella gestione delle comorbilità. In uno studio che ha valutato il processo delle metriche di cura associate a esiti migliori in pazienti ospedalizzati con HF, collaborare con i medici di comunità e organizzare l'invio di sommari di dimissione al medico di medicina primaria erano tra le principali strategie associate a un rischio di riammissione più basso.

10. Organizzare servizi sanitari a domicilio del paziente. Per i pazienti con HF, i servizi domiciliari come terapia fisica, educazione del paziente e istruzioni sui farmaci sono stati associati a tassi ridotti di riammissione a 3-6 mesi. La telemedicina ha dimostrato di essere efficace nella gestione della BPCO.

A.Z.

Kalhan R, Mutharasan RK. Reducing Readmissions in Patients With Both Heart Failure and COPD. Chest, 2018 Nov;154(5):1230-1238. doi: 10.1016/j.chest.2018.06.001.
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