DOAC: benefici in presenza di fibrillazione atriale e stenosi mitralica. Studio osservazionale da confermare

I pazienti con stenosi mitralica e fibrillazione atriale (AF) sembrano stare meglio quando ricevono anticoagulanti orali diretti (DOAC) invece di warfarin. È quanto suggerisce un'analisi osservazionale i cui risultati sono stati pubblicati online sul "Journal of American College of Cardiology" (JACC).

I pazienti con stenosi mitralica e fibrillazione atriale (AF) sembrano stare meglio quando ricevono anticoagulanti orali diretti (DOAC) invece di warfarin. È quanto suggerisce un'analisi osservazionale i cui risultati sono stati pubblicati online sul “Journal of American College of Cardiology” (JACC).

I dati, anche se non randomizzati, offrono informazioni su un importante gruppo di pazienti, che è stato in gran parte escluso dai trial che hanno portato per la prima volta i DOAC sul mercato, dicono gli esperti.

Nello studio, la terapia DOAC era associata a rischi significativamente più bassi di ictus o embolia sistemica (HR aggiustato 0,28, IC al 95% 0,18-0,45) e mortalità per tutte le cause (HR aggiustato 0,41, IC al 95% 0,30-0,56) rispetto alla terapia con warfarin lungo un follow-up medio di 27 mesi, secondo i ricercatori guidati da Ju Youn Kim, dell’Uijeongbu St. Mary's Hospital (Corea del Sud).

Il rischio di emorragia intracranica era numericamente, ma non significativamente, inferiore nel gruppo DOAC (HR aggiustato 0,53, IC al 95% 0,22-1,26), riportano gli autori. «La nostra osservazione supporta il fatto che l'uso di DOAC appare ragionevole nei pazienti con stenosi mitralica con AF» scrivono.

«Sulla base di questa considerazione, sarebbe giustificata una valutazione della valutazione clinica della superiorità dei DOAC nella stenosi mitralica da moderata a severa» sostengono. I pazienti con AF hanno comunemente una malattia cardiaca valvolare e questa combinazione può comportare un alto rischio di ictus.

In particolare, la stenosi mitralica, quando associata all’AF, aumenta il rischio di oltre 20 volte. Il trattamento standard per i pazienti con stenosi mitralica che richiedono una terapia anticoagulante orale per la prevenzione dell'ictus nella AF è il warfarin.

Attualmente, le linee guida e gli organismi di regolamentazione non supportano l'uso di DOAC in questo contesto, dal momento che tutti gli studi pivotali DOAC hanno escluso i pazienti con stenosi mitralica moderata-grave o emodinamicamente significativa. «Il nostro studio è il primo che analizza i risultati della terapia DOAC in pazienti con AF e stenosi mitralica» aggiungono i ricercatori. Del resto, «c'è una scarsità di dati anche per il warfarin in pazienti con AF e stenosi mitralica».

Riduzione rispetto a warfarin dell’endpoint composito: ictus ischemico ed embolia sistemica
La presente analisi includeva informazioni dalla banca dati dell'assicurazione sanitaria nazionale della Corea del Sud su 7.357 pazienti che avevano stenosi mitralica e AF e ricevuto un’anticoagulazione orale tra il febbraio 2008 e il gennaio 2017; sono stati esclusi i pazienti con storia di chirurgia della valvola mitrale.

Circa un quarto dei pazienti (26,1%) ha ricevuto un DOAC off-label e il resto ha ricevuto warfarin. Rivaroxaban era il DOAC più comunemente usato (42,3%), seguito da dabigatran nel 32,9% dei casi, apixaban nel 17,2%, ed edoxaban nel 7,5%.

La corrispondenza del punteggio di propensione ha portato a 1.115 paia di pazienti (età media 70 anni, 69% donne) trattati con DOAC o warfarin. Il punteggio medio CHA2DS2-VASc era 5,2. L'endpoint primario di efficacia era un composito di ictus ischemico o embolia sistemica, che si è verificato a un tasso inferiore nel gruppo DOAC (2,22% vs 4,19% all'anno).

Anche la mortalità per tutte le cause è risultata meno frequente con la terapia DOAC (3,45% vs 8,08% all'anno). In termini di sicurezza, il tasso di emorragia intracranica era basso in entrambi i gruppi, con una percentuale non significativamente inferiore nel gruppo DOAC (0,49% vs 0,93% all'anno).

«Dati generatori di ipotesi»
In un editoriale di commento, Robert Giugliano e Patrick O'Gara, (entrambi del Brigham e Women's Hospital di Boston), affermano: «Data la scarsità di informazioni riguardanti l'uso di DOAC nei pazienti con stenosi mitralica, queste dati osservazionali sono benvenuti e dovrebbero essere considerati come generatori di ipotesi».

Rilevano che le differenze osservate tra ictus ischemico/embolia sistemica e mortalità «appaiono eccessivamente ottimistiche», con un probabile contributo del confondimento residuo.

Forniscono inoltre note cautelative sul numero elevato di pazienti con stenosi mitralica e AF che sono stati esclusi dall'analisi, inclusi quelli che non erano stati sottoposti a terapia anticoagulante e quelli sottoposti a chirurgia valvolare mitralica, nonché la mancanza di informazioni sulla qualità della gestione del warfarin, che è stato dimostrato essere inferiore agli studi coreani.

«Pertanto, si dovrebbe anche essere cauti nell'estrapolare questi risultati a pazienti che raggiungono un alto range di livello di tempo-in-terapia con un antagonista della vitamina K o che hanno avuto un precedente intervento chirurgico alla valvola mitralica» scrivono.

Anche così, i risultati giustificano la conferma in un futuro trial, dicono Giugliano e O'Gara. «Visti i dati demografici in evoluzione della cardiopatia reumatica, un ampio studio clinico nei pazienti con stenosi mitralica dovrebbe coinvolgere pazienti provenienti da regioni del mondo (per esempio, Africa, Asia centrale e meridionale, Oceania, America Latina e Caraibi) dove la ricerca clinica è complessa e i DOAC non sono stati generalmente studiati e/o hanno una disponibilità limitata» scrivono.

«Tuttavia, siamo d'accordo con gli autori e gli altri che è giunto il momento di rispondere a questa domanda con un RCT adeguatamente motivato con implicazioni significative per la salute delle popolazioni vulnerabili».

G.O.

Kim J Y, Kim S-H, Myong J-P, et al. Outcomes of Direct Oral Anticoagulants in Patients With Mitral Stenosis. J Am Coll Cardiol, 2019;73(10):1123-1131. doi: 10.1016/j.jacc.2018.12.047.
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Giugliano RP, O'Gara PT. DOACs in Patients With Mitral Stenosis and Atrial Fibrillation. Time for a Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol, 2019;73(10):1132-1134. doi: 10.1016/j.jacc.2018.12.048.
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