DOAC superiori al warfarin in prevenzione CV secondaria in pazienti con ictus ischemico e AF

Cardio

I pazienti più anziani con fibrillazione atriale (AF) che vengono dimessi dopo un ictus ischemico acuto stanno meglio quando iniziano una terapia con un anticoagulante orale diretto (DOAC) piuttosto che con warfarin. È quanto dimostrano nuovi dati 'real world' - pubblicati online su "JAMA Neurology" - fornendo un ulteriore supporto per la preferenza data ai nuovi agenti nelle linee guida cliniche.

I pazienti più anziani con fibrillazione atriale (AF) che vengono dimessi dopo un ictus ischemico acuto stanno meglio quando iniziano una terapia con un anticoagulante orale diretto (DOAC) piuttosto che con warfarin. È quanto dimostrano nuovi dati ‘real world’ – pubblicati online su “JAMA Neurology” - fornendo un ulteriore supporto per la preferenza data ai nuovi agenti nelle linee guida cliniche.

I sopravvissuti all'ictus che hanno ricevuto la prescrizione di un DOAC al momento della dimissione – riportano i ricercatori guidati da Ying Xian, del Duke Clinical Research Institute di Durham - hanno avuto un numero maggiore di giorni trascorsi a casa e fuori da un ospedale o da una struttura infermieristica qualificata nell'anno successivo all’evento (media: 287,2 vs 263,0 giorni; differenza aggiustata: 15,6 giorni).

Inoltre, hanno fatto registrare una riduzione del rischio di eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) durante il follow-up (34,0% vs 40,4% all'anno; HR aggiustato: 0,89; IC al 99%: 0,83-0,96). Anche diversi outcome secondari hanno favorito il trattamento con DOAC, che è stato oscurato solo da un rischio leggermente più elevato di sanguinamento gastrointestinale (GI) rispetto alla terapia con warfarin (5,4% vs 5,1% all'anno; HR aggiustato: 1,14; IC al 95%: 1,01-1,30).

Lo studio «fornisce alcune prove real world che i DOAC stanno effettivamente funzionando abbastanza bene nella pratica della comunità» sostengono Xian e colleghi, rilevando che i loro benefici su una varietà di endpoint superano l'aumento del rischio di sanguinamento GI. Pertanto, questi risultati supportano le raccomandazioni riportate nelle linee guida pratiche sul fatto di impiegare i DOAC piuttosto che il warfarin nella maggior parte degli scenari, continuano gli autori.

«I risultati del nostro studio in realtà forniscono ulteriori prove che i DOAC dovrebbero essere considerati come il trattamento di prima linea rispetto al warfarin, almeno per la prevenzione dell'ictus secondario» precisano.

Studio real world basato sugli outcome centrati sul paziente
Gli studi pivotali con i DOAC hanno dimostrato che questi farmaci sono efficaci almeno quanto il warfarin quando si tratta di prevenzione dell'ictus, dato che è stato replicato in successivi studi real world.
Gran parte di tale ricerca confermativa, tuttavia, è stata condotta utilizzando dati di indicazioni normative e non si è concentrata sugli outcome centrati sul paziente, scrivono Xian e colleghi.

Per superare alcuni di questi problemi, gli autori si sono rivolti allo studio PROSPER, che si basa sul registro clinico Get With The Guidelines-Stroke dell'American Heart Association/American Stroke Association. I ricercatori hanno anche raccolto dati sulle richieste Medicare.

L’analisi ha incluso 11.662 pazienti con AF, dimessi da uno di 1.041 ospedali dopo un ictus ischemico acuto tra ottobre 2011 e dicembre 2014 e avviati a trattamento con anticoagulanti orali. L'età media dei pazienti era di 80 anni e più della metà (56,3%) erano donne.

Complessivamente, il 34,7% dei pazienti è stato dimesso su un DOAC, che all'epoca includeva dabigatran, rivaroxaban e apixaban. Il resto della popolazione in studio ha ricevuto warfarin. Le caratteristiche del paziente erano per lo più simili nei due gruppi, ad eccezione della più bassa gravità mediana dell'ictus e dello stato di disoccupazione nella coorte trattata con DOAC.

Dopo aver pesato la sovrapposizione del punteggio di propensione per adattarsi alle differenze tra i gruppi, i ricercatori hanno scoperto che gli outcome erano favorevoli al trattamento con DOAC.

Più tempo trascorso a casa, minore rischio di MACE e mortalità
Oltre a un maggior tempo trascorso a casa e un minore rischio di MACE, i pazienti che avevano ricevuto uno dei nuovi agenti invece del warfarin avevano anche minori rischio di morte per qualsiasi causa, riammissione per tutte le cause e CV, ictus emorragici e ricoveri in ospedale con sanguinamento.

Il sanguinamento GI era più frequente con il trattamento DOAC, ma non c'erano differenze in termini di sanguinamento fatale, riammissione ospedaliera per ictus ischemico o embolia  sistemica. «Complessivamente» scrivono gli autori «questi risultati indicano che i DOAC hanno un profilo rischio/beneficio favorevole rispetto al warfarin per la prevenzione secondaria nei pazienti con ictus ischemico e AF».

I risultati sono coerenti con i precedenti studi randomizzati che hanno testato i DOAC contro il warfarin. In futuro, affermano Xian e colleghi, sarebbe utile analizzare ulteriormente i risultati in base al tipo di DOAC al fine di informare meglio le scelte terapeutiche per i pazienti con AF che hanno avuto un ictus.

A.Z.

Xian Y, Xu H, O'Brien EC, et al. Clinical Effectiveness of Direct Oral Anticoagulants vs Warfarin in Older Patients With Atrial Fibrillation and Ischemic Stroke: Findings From the Patient-Centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER) Study. JAMA Neurol, 2019 Jul 22. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2099. [Epub ahead of print]
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