Dopo stent e in presenza di FA, dabigatran associato a un solo antiaggregante (senza ASA) meglio della triplice terapia (DAPT e warfarin)

Appena presentati al'ESC di Barcellona e pubblicati sul NEJM i dati dello stdudio clinico RE-DUAL PCI che ha valutato l'effetto anticoagulante di dabigatran etexilato in associazione con un solo antiaggregante, senza l'utilizzo di aspirina, in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare dopo una angioplastica coronarica con inserimento di stent.

Appena presentati al'ESC di Barcellona e pubblicati sul NEJM i dati dello stdudio clinico RE-DUAL PCI che ha valutato l’effetto anticoagulante di dabigatran etexilato in associazione con un solo antiaggregante, senza l’utilizzo di aspirina, in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare dopo una angioplastica coronarica con inserimento di stent.

La duplice terapia con dabigatran etexilato, rispetto alla triplice terapia con warfarin, ha dimostrato una incidenza significativamente più bassa sia di sanguinamenti maggiori sia dei minori clinicamente rilevanti.

Il rischio relativo di sanguinamento, l'endpoint primario di sicurezza, rispetto a warfarin in triplice terapia, è stato inferiore del 48% con dabigatran etexilato 110 mg e del 28% con dabigatran etexilato 150 mg, ciascun dosaggio utilizzato in associazione a un solo antiaggregante (senza aspirina), con un dato sovrapponibile per incidenza degli eventi tromboembolici complessivi, cioè a parità di efficacia.

Entrambe le dosi di dabigatran etexilato utilizzate nello studio RE-DUAL PCI sono le stesse approvate dalle autorità regolatorie in Europa per la prevenzione dell'ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.

Circa il 20-30% dei pazienti affetti da fibrillazione atriale, in trattamento con un anticoagulante orale per ridurre il rischio di ictus, presentano patologie coronariche concomitanti che possono richiedere un’angioplastica con l’inserimento di stent per migliorare il flusso del sangue al cuore. I pazienti in trattamento con una combinazione di terapie antiaggreganti associate al warfarin, “triplice terapia”, sono esposti ad un aumentato rischio di sanguinamenti maggiori.

RE-DUAL PCI ha sperimentato una strategia alternativa di trattamento: la “duplice terapia”, ossia dabigatran etexilato associato a un solo antiaggregante, senza aspirina.

"Per gli specialisti che trattano pazienti con fibrillazione atriale, che hanno subito un intervento coronarico percutaneo con l’inserimento di stent, è fondamentale creare un equilibrio tra la necessaria efficacia del trattamento ed il rischio di sanguinamento del paziente" - ha dichiarato il professor Christopher Cannon, cardiologo del Brigham and Women’s Hospital, Lead investigator di RE-DUAL PCI ed executive director dei Cardiometabolic Trials all’Istituto Baim per la Ricerca Clinica - "La letteratura sino ad oggi non ci ha offerto molti dati sugli anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K in questo ambito clinico. I risultati di RE-DUAL PCI sono rilevanti per i medici che trattano questi pazienti che hanno bisogno di un trattamento antitrombotico sicuro ed efficace".

I risultati sono statii seguenti:
• Incidenza dell'endpoint primario:
• 15,4% per la duplice terapia con dabigatran etexilato 110 mg vs 26,9% per la triplice terapia con warfarin, che si traduce in una riduzione del rischio relativo del 48%;
• 20,2% per la duplice terapia con dabigatran etexilato 150 mg vs 25,7% per la triplice terapia con warfarin, che si traduce in una riduzione del rischio relativo del 28%.

Nello studio RE-DUAL PCI gli outcome clinici di sicurezza sono stati analizzati singolarmente secondo le definizioni di sanguinamento maggiore sia ISTH sia TIMI. Entrambi i gruppi di pazienti trattati con dabigatran etexilato in duplice terapia hanno mostrato più bassi livelli di sanguinamenti maggiori, valutati con entrambe le definizioni, e totali.

• Principale endpoint secondario (composito per morte, infarto miocardico, ictus, embolia sistemica e rivascolarizzazione non pianificata):
• Sono stati osservati tassi di eventi simili: 13,7% per i due gruppi di duplice terapia con dabigatran etexilato, e 13,4% per la triplice terapia con warfarin.

"I risultati che abbiamo osservato nello Studio RE-DUAL PCI sono un’ulteriore importante evidenza dei benefici che dabigatran etexilato offre ai pazienti con fibrillazione atriale e ai loro medici.
Questo è emerso anche per altre situazioni, che possono accadere ai pazienti in trattamento anticoagulante orale, come la necessità di una ablazione transcatetere (studio RE-CIRCUIT), le situazioni di emergenza urgenza (studio RE-VERSE AD) e in piena consistenza con i dati di sicurezza dal mondo reale. Tutti insieme, questi dati dipingono un quadro davvero convincente sul profilo di sicurezza ed efficacia di dabigatran etexilato " - ha commentato il professor Jörg Kreuzer, Vice President Medicine dell’area terapeutica cardiovascolare di Boehringer Ingelheim."

Lo studio RE-DUAL PCI
RE-DUAL PCI confronta la duplice terapia con dabigatran etexilato, associato ad una singola terapia antiaggregante (non aspirina), con la triplice terapia costituita da warfarin e due antiaggreganti, tra cui aspirina, in pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare dopo una procedura di angioplastica (PCI) con inserimento di stent.
Questo studio  ha randomizzato 2.725 pazienti adulti sottoposti a PCI con inserimento di stent, elettiva o a seguito di un evento coronarico acuto, in 414 centri di oltre 41 Paesi nel mondo, con una durata di 30 mesi.

L'obiettivo principale dello studio è stato quello di confrontare un regime di duplice terapia antitrombotica con 110 mg o 150 mg di dabigatran etexilato due volte al giorno, più clopidogrel o ticagrelor, rispetto a una triplice terapia antitrombotica con warfarin più clopidogrel o ticagrelor, più aspirina ad un dosaggio uguale o inferiore a 100 mg una volta al giorno.

L'endpoint principale di sicurezza è la non inferiorità nel tempo intercorso fino al primo evento di sanguinamento maggiore, come definito dalla Società Internazionale di Trombosi ed Emostasi (ISTH), o evento di sanguinamento non maggiore clinicamente significativo.

L'endpoint composito, relativo agli eventi correlati con il tromboembolismo, testato per non inferiorità, è il tempo intercorso fino al decesso, al primo evento trombotico (infarto miocardico, ictus o embolia sistemica) e rivascolarizzazione non pianificata.

Bibliografia 
1.    Cannon CP. et al.  RE-DUAL PCI: Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Atrial Fibrillation, ESC Congress, Barcelona, 2017, Abstract 1920.
2.    Cannon CP. et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. New Engl J Med. 2017; DOI: [10.1056/NEJMoa1708454]