Cardiologia

Doppia terapia antipiastrinica abbreviata, vantaggiosa in donne ad alto rischio di sanguinamento dopo intervento coronarico percutaneo

Secondo un'analisi secondaria dello studio MASTER DAPT - i cui risultati sono stati pubblicati online su "JAMA Cardiology" - le donne ad alto rischio di sanguinamento (HBR, high bleeding risk) possono trarre particolare beneficio da un regime di doppia terapia antipiastrinica (DAPT) abbreviata dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) in quanto non sembrano manifestare un maggior numero di eventi ischemici o emorragici rispetto agli uomini.

Secondo un'analisi secondaria dello studio MASTER DAPT – i cui risultati sono stati pubblicati online su “JAMA Cardiology” - le donne ad alto rischio di sanguinamento (HBR, high bleeding risk) possono trarre particolare beneficio da un regime di doppia terapia antipiastrinica (DAPT) abbreviata dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) in quanto non sembrano manifestare un maggior numero di eventi ischemici o emorragici rispetto agli uomini.

Gli autori riconoscono che probabilmente in questo caso non ci sono differenze biologiche in gioco. Piuttosto, sostengono, gli esiti ‘generatori di ipotesi’ sono il risultato del maggiore carico di comorbilità presente tra le donne rispetto agli uomini.

«A differenza degli studi precedenti, non abbiamo osservato rischi più elevati di sanguinamento ed eventi ischemici in pazienti HBR di sesso femminile rispetto a quelli di sesso maschile, nonostante le diverse differenze nelle caratteristiche basali» scrivono gli autori, guidati da Antonio Landi, dell’Ente Ospedaliero Cantonale di Lugano (Svizzera). «Abbiamo ipotizzato che la distribuzione di alcune condizioni di comorbilità piuttosto che altre caratteristiche biologiche possa spiegare l'aumento del rischio di sanguinamento nelle donne riportato in studi precedenti» spiegano.

Con un corso abbreviato di un mese di DAPT, questa sottoanalisi ha mostrato che gli uomini nello studio MASTER DAPT hanno riportato un aumento dell'1% dei tassi di MACCE (eventi maggiori avversi cardio-cerebro-vascolari) rispetto a quelli che assumevano un regime DAPT standard di almeno 3 mesi, mentre le donne hanno visto una diminuzione di oltre il 2% di MACCE.

Per questo motivo, Landi e colleghi sostengono che un ciclo abbreviato di DAPT «dovrebbe essere considerato come l'approccio predefinito nelle donne HBR a causa del beneficio emorragico relativo e dell'assenza di un rischio ischemico incrementale percepibile rispetto alla DAPT standard».

Osservata una maggiore differenza di MACCE rispetto agli uomini
In questa sottoanalisi prespecificata, Landi e colleghi hanno incluso 4.579 pazienti HBR (30,7% donne; età media 76,0 anni) dello studio MASTER DAPT che sono stati randomizzati 1 mese dopo PCI a DAPT abbreviata o standard.

Rispetto agli uomini, le donne erano più anziane e avevano una maggiore prevalenza di ipertensione arteriosa, malattia renale cronica e disturbi ematologici o della coagulazione. Inoltre, avevano maggiori probabilità di essere trattate con corticosteroidi o farmaci antinfiammatori non steroidei e una minore prevalenza di precedenti eventi ischemici e comorbilità concomitanti. Il punteggio medio PRECISE-DAPT è stato più alto nelle donne (28,96) rispetto agli uomini (25,78).

I tassi degli eventi sia ischemici che emorragici sono stati complessivamente comparabili tra uomini e donne. Tra i pazienti randomizzati a DAPT abbreviata, i tassi di NACE (net adverse clinical events) - un composito di morte per tutte le cause, infarto miocardico, ictus o sanguinamento maggiore - erano simili negli uomini (HR 0,97; IC 95% 0,75-1,24) e nelle donne (HR 0,87; IC 95% 0,60-1,26; P = 0,65 per l’interazione).

Tuttavia, le donne in trattamento con DAPT abbreviata hanno visto un beneficio maggiore per quanto riguarda i MACCE - definiti come morte per tutte le cause, infarto miocardico o ictus - rispetto agli uomini (HR 0,68; IC 95% 0,44-1,05 per le donne; HR 1,17; IC 95% 0,88-1,55 per gli uomini; P = 0,04 per l'interazione).

Il rischio di sanguinamento BARC (Bleeding Academic Research Consortium) 2, 3 o 5 era relativamente maggiore negli uomini (HR 0,65; IC 95% 0,50-0,84) rispetto alle donne (HR 0,77; IC 95% 0,53-1,12) con la DAPT abbreviata, ma non c'era interazione significativa tra i sessi (P = 0,46 per l'interazione). Tutti i risultati sono rimasti immodificati quando si esaminavano solo i pazienti con sindrome coronarica acuta o quelli sottoposti a PCI complesso.

Studio solo generatore di ipotesi ma comunque utile, per gli esperti
Lo studio convalida la sicurezza dell'utilizzo di una strategia DAPT abbreviata nelle donne, al di là del fatto che il beneficio sia dovuto a fattori biologici indipendenti o alla maggiore prevalenza di comorbilità, commenta Birgit Vogel, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York.

«Nelle donne, è particolarmente importante avere strategie per ridurre il sanguinamento» sottolinea, e questa è una buona conferma che abbreviare la DAPT è un accorgimento sicuro, soprattutto – aggiunge - quando in questo studio si considera l'effetto sugli eventi ischemici.

Tuttavia, Sorin Brener, del NewYork-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital, afferma che i risultati dello studio dovrebbero essere esclusivamente «generatori di ipotesi», perché non sono in grado di cambiare la pratica clinica. «Qualunque differenza si veda è solo una manifestazione delle caratteristiche di base» specifica, e «non credo che le persone dovrebbero basare le loro decisioni sulla durata della DAPT sul sesso del paziente».

In effetti, poiché la popolazione era già un gruppo altamente selezionato di pazienti HBR, Vogel ammette di non essere rimasta sorpresa nel non vedere una differenza in termini di sanguinamento tra uomini e donne in questo studio. Ma poiché è noto - più in generale – che le donne sono a maggior rischio di sanguinamento rispetto agli uomini, ritiene che condurre studi come questo sia importante.

Anche Vogel riconosce che lo studio non ha la forza statistica per «trarre conclusioni definitive», ma afferma che questa sottoanalisi rafforza la tesi secondo cui è necessario aumentare la partecipazione femminile agli studi, forse anche conducendo uno studio simile esclusivamente nelle donne.

Landi e colleghi sono sulla stessa linea. A sottolineare tutto questo c'è una «necessità impellente di ulteriori ricerche nel campo della cardiopatia ischemica nelle donne» affermano, aggiungendo che dovrebbe essere posta maggiore attenzione sull'arruolamento e sul mantenimento delle donne in tali studi. «Tra molte altre zone grigie, le principali a cui dare priorità includono le differenze tra i due sessi in termini di fisiopatologia, presentazione clinica, qualità delle cure ed esiti clinici».

Fonte:
Landi A, Alasnag M, Heg D, et al. Abbreviated or Standard Dual Antiplatelet Therapy by Sex in Patients at High Bleeding Risk: A Prespecified Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol, 2023 Nov 22:e234316. doi: 10.1001/jamacardio.2023.4316. [Epub ahead of print] leggi