Cardiologia

Doppia terapia antipiastrinica, dimezzata l'insufficienza venosa safenica dopo by-pass aorto-coronarico

L'uso della doppia terapia antipiastrinica (DAPT), con clopidogrel o ticagrelor, sembra ridurre il rischio di insufficienza degli innesti di vena safena tra i pazienti sottoposti a chirurgia CABG (by-pass aorto-coronarico), secondo una nuova meta-analisi a rete pubblicata su "BMJ".

L'uso della doppia terapia antipiastrinica (DAPT), con clopidogrel o ticagrelor, sembra ridurre il rischio di insufficienza degli innesti di vena safena tra i pazienti sottoposti a chirurgia CABG (by-pass aorto-coronarico), secondo una nuova meta-analisi a rete pubblicata su “BMJ”.

In 20 studi randomizzati e controllati che hanno coinvolto oltre 4.800 pazienti, la DAPT con aspirina e ticagrelor ha dimezzato il rischio di insufficienza venosa safena rispetto alla sola terapia con aspirina. Il doppio uso di aspirina e clopidogrel ha anche comportato una riduzione altrettanto significativa del rischio di insufficienza di innesto rispetto all'aspirina.

«Come cardiologi interventisti, siamo responsabili dell'invio di un molte persone alla chirurgia CABG» spiegano gli autori, guidati dal ricercatore senior Rodrigo Bagur, dell’University Hospital/London Health Sciences Centre, Western University, Canada).

«Conosciamo tutti i vantaggi di avere un'arteria mammaria interna sinistra [LIMA] nel LAD [arteria discendente anteriore sinistra]. A lungo termine, diciamo 10 anni, la LIMA per la LAD è associata con una pervietà superiore al 95%, ma sappiamo che a 10 anni, dal 50% al 60% degli innesti di vene safene diminuiscono. Già a 1 anno, oltre un quarto degli innesti venosi è insufficiente». Che cosa si può fare per migliorare la pervietà dell'innesto venoso?

Nella revisione sistematica e nella meta-analisi della rete pubblicata su “BMJ”, i ricercatori non hanno osservato un rischio significativamente maggiore di sanguinamento maggiore con DAPT, sebbene ci fosse un raddoppio del rischio di sanguinamento con ticagrelor rispetto a clopidogrel quando usato in combinazione con aspirina e confrontato con aspirina da sola.

Quanto prevedono le linee guida e l’obiettivo della meta-analisi a rete
La monoterapia con aspirina è attualmente il metodo preferito per prevenire l'insufficienza dell'innesto di vena safena dopo chirurgia CABG (raccomandazione di classe I, livello di evidenza A), ma vi è una certa incertezza sull'aggiunta di un inibitore P2Y12 o anticoagulazione orale all'aspirina in pazienti sottoposti a chirurgia CABG per malattie cardiaca ischemica stabile, rilevano Bagur e colleghi.

La meta-analisi a rete, che consente la valutazione di più trattamenti nonostante la mancanza di un confronto diretto tra farmaci, ha tentato di determinare se uno qualsiasi degli agenti antitrombotici orali potesse ridurre il rischio di insufficienza dell'innesto a seguito di un intervento chirurgico.

La revisione ha confrontato otto interventi antitrombotici studiati in trial randomizzati e controllati condotti su pazienti con CABG. Il campione di studio includeva studi di dimensioni variabili da 20 a 1.448 pazienti (da 44 a 83 anni).

La maggior parte dei pazienti era di sesso maschile e l'83% è stato sottoposto a chirurgia elettiva CABG per malattia coronarica stabile. Il numero di innesti di vena safena variava da 1,14 a 3,60 per paziente e gli interventi farmacologici erano iniziati da 7 giorni prima a 14 giorni dopo l'intervento chirurgico. Anche il follow-up degli studi variava da 1 mese a 8 anni.

Rispetto all'aspirina da sola, l'uso di aspirina e ticagrelor è stato associato a un dimezzamento del rischio di insufficienza della vena dell'innesto di vena safena (OR 0,50; IC al 95% 0,31-0,79). Allo stesso modo, l'uso di aspirina e clopidogrel era associato ad un rischio inferiore del 40% di insufficienza dell'innesto rispetto alla sola aspirina (OR 0,60; IC al 95% 0,42-0,86).

Nessun altro agente antitrombotico - che si trattasse di monoterapia con ticagrelor, rivaroxaban in monoterapia, aspirina più rivaroxaban o anticoagulante orale con un antagonista della vitamina K - era associato a un minor rischio di insufficienza venosa rispetto alla sola aspirina. L'uso di DAPT, o qualsiasi agente antitrombotico, non è stato associato a una riduzione dell'infarto miocardico o alla mortalità per tutte le cause.

La qualità delle prove a supporto della riduzione dell’insufficienza dell'innesto di vena safena con DAPT è "moderata", scrivono Bagur e collaboratori

Tuttavia, la meta-analisi a rete include solo studi randomizzati, che è uno dei suoi punti di forza. Di conseguenza, gli autori affermano di ritenere che le linee guida cliniche debbano essere aggiornate per riflettere il potenziale beneficio di clopidogrel o ticagrelor aggiunto all'aspirina per ridurre l'insufficienza dell'innesto di vena safena.

Mentre la scelta di aggiungere un antipiastrinico all'aspirina dovrebbe essere adattata all'individuo, nel classico paziente CABG dai 60 ai 65 anni senza caratteristiche emorragiche ad alto rischio, «pensiamo che la maggior parte dei pazienti sarebbe candidata per la DAPT per almeno 1 anno dopo l'intervento» sostengono gli autori.

Uno studio condotto in modo rigoroso
«Nel nostro istituto e in altri, i nostri pazienti sottoposti a CABG per ACS sono già trattati con DAPT per 1 anno in base alle attuali linee guida di pratica» ha commentato Robert Yanagawa, dell’Università di Toronto/St. Michael's Hospital, Canada, cardiochirurgo non coinvolto nell'analisi. «Questo studio» suggerisce di estendere l'indicazione di DAPT per tutti i pazienti post-CABG una volta che l'emorragia non è considerata un problema».

«Una delle principali conseguenze non intenzionali di cui noi chirurghi siamo molto preoccupati sono l'effusione e il tamponamento pericardici. È rassicurante che in questo studio non vi siano state differenze nell'endpoint di sicurezza del sanguinamento» ha rilevato.
Yanagawa ha elogiato i ricercatori per la revisione e la meta-analisi «attentamente progettate e condotte», rilevando che il gruppo era composto da cardiochirurghi, cardiologi e statistici di «classe mondiale». Il nuovo documento, ha affermato, fornisce importanti spunti a chirurghi e cardiologi sulla gestione medica ottimale per limitare l'insufficienza di trapianto di innesti venosi.

«Quelli di noi che eseguono la rivascolarizzazione chirurgica sanno che l'insufficienza del trapianto è complessa e dipende dalla qualità del condotto, dall'anatomia del vaso bersaglio , dalla qualità dell'anastomosi, nonché da fattori correlati al paziente come la funzione renale e se la chirurgia è per angina stabile o per coronarica acuta sindrome» ha spiegato Yanagawa.

«Detto questo, il fatto che questo studio abbia utilizzato solo studi controllati randomizzati con rigidi criteri di inclusione, la bassa eterogeneità nei risultati principali e il fatto che risultati simili siano stati mostrati con due diversi antagonisti del recettore P2Y12 suggerisce che questo segnale è reale».

Solo K, et al. Antithrombotic treatment after coronary artery bypass graft surgery: systematic review and network meta-analysis. BMJ, 2019;367:l5476. doi: 10.1136/bmj.l5476.
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