Doppia terapia antipiastrinica migliore della tripla nella fibrillazione atriale dopo interventi coronarici

Tra i pazienti sottoposti a interventi coronarici percutanei con stent a eluizione di farmaco, la fibrillazione atriale non Ŕ rara ed Ŕ associata ad aumentato rischio ischemico e di sanguinamento. Questi rischi non sono ridotti se i pazienti vengono trattati con tripla terapia antipiastrinica. Sono le conclusioni di uno studio pubblicato online su JACC: Cardiovascular Interventions.

Tra i pazienti sottoposti a interventi coronarici percutanei con stent a eluizione di farmaco, la fibrillazione atriale non è rara ed è associata ad aumentato rischio ischemico e di sanguinamento. Questi rischi non sono ridotti se i pazienti vengono trattati con tripla terapia antipiastrinica. Sono le conclusioni di uno studio pubblicato online su JACC: Cardiovascular Interventions.

“In questa tipologia di pazienti, diversamente da quello che accade somministrando una doppia terapia antipiastinica (DAPT), costituita da aspirina e clopidogrel, la tripla terapia, composta dal DAPT con l’aggiunta del warfarin, non è stata associata ad eventi ischemici ridotti ma ad un aumento del rischio di sanguinamento”, ha dichiarato il dottor Hyo-In Choi, dell’Asan Medical Center, Seoul, South Korea, che ha condotto lo studio.

I ricercatori credono che questo sia il motivo per il quale i medici consigliano l’utilizzo della doppia terapia antipiastrinica, piuttosto che quella tripla nonostante venga maggiormente sponsorizzata, nei pazienti con fibrillazione atriale, sottoposti ad interventi coronarici percutanei (PIC) con stent a eluizione di farmaco (DES).

PCI: quale strategia antitrombotica utilizzare?
Essendoci una condizione di incertezza riguardo alle strategie antitrombotiche ottimali da utilizzare nei pazienti che presentano fibrillazione atriale se sottoposti a PCI con DES, i ricercatori hanno condotto lo studio per analizzare l'incidenza, la gestione e la rilevanza clinica della fibrillazione atriale durante e dopo l'intervento coronarico percutaneo con stent a eluizione di farmaco e valutare i risultati di diverse strategie antitrombotiche.

“Considerando 10.027 pazienti sottoposti ad impianto dello stent a eluizione di farmaco tra il 2003 e il 2011, abbiamo valutato la prevalenza globale e l'impatto clinico della fibrillazione atriale. Inoltre abbiamo confrontato in questi pazienti l'efficacia e la sicurezza della doppia terapia antipiastrinica e tripla terapia, costituita dalla doppia terapia con aggiunta di un anticoagulante” hanno specificato i ricercatori che hanno considerato come outcome principale la morte cardiovascolare, l’infarto miocardico o l’ictus.

Nel complesso, 711 pazienti (7,1%) hanno presentato una diagnosi di fibrillazione atriale collegata agli interventi coronarici percutanei. I pazienti con fibrillazione atriale erano più anziani, avevano maggiori comorbidità e più frequenti storie di ictus. Al momento delle dimissioni la maggior parte di questi pazienti (88,4%) riceveva DAPT piuttosto che la tripla terapia (10,5%).

Maggior rischio emorragico e sanguinamento maggiore con la tripla terapia
Il tasso dell’outcome principale dopo PCI, durante i 6 anni di follow-up, era significativamente più alto nei pazienti con fibrillazione rispetto a quelli senza (22,1% vs 8,0%; p <0,001). Questa tendenza è stata mantenuta anche per il sanguinamento maggiore (4,5% vs 1,5%, p <0,001). Dopo aggiustamento multivariabile, la presenza di fibrillazione atriale era associata significativamente ad un più alto rischio di outcome primario (Hr: 2,33, 95% Ic: 1,95-2,79, p <0,001) e sanguinamento maggiore (Hr: 2,01; 95% Ic: 1,32-3,06; p = 0,001).

Tra i pazienti affetti da fibrillazione atriale, il rischio aggiustato per l’outcome primario era simile tra il gruppo DAPT e il gruppo tripla terapia (Hr: 1,01; 95% Ic: 0,60-1,69; p = 0,98), ma la tripla terapia era associata ad un rischio di ictus emorragico significativamente maggiore (Hr: 7,73; 95% Ic: 2,14-27,91; p =0,002) e sanguinamento maggiore (Hr: 4,48; 95% Ic: 1,81-11,08; p = 0,001).

“I dati ottenuti riflettono le preoccupazioni sulla sicurezza espresse dai medici, infatti abbiamo trovato che la tripla terapia, che include l’anticoagulante orale, è legata a tassi più elevati di ictus emorragico e sanguinamento maggiore rispetto alla duplice terapia antipiastrinica senza il warfarin”, ha commentato il dottor Choi che, insieme ai suoi colleghi, ha notato che i dati presenti in letteratura sulla tripla terapia in questa popolazione difficile da trattare sono contrastanti pertanto suggerisce la necessità di ulteriori studi che includano l’aggiunta dei NOAC alla duplice terapia antipiastrinica.

Consigli sulla gestione
Dai dati emersi in diversi trial (WOEST, ISAR-TRIPLE e PIONEER AF-) sono state divulgate delle raccomandazioni secondo le quali un agente antipiastrinico, preferibilmente l’aspirina, dovrebbe essere sospeso dopo un primo periodo di terapia tripla della durata di 1-3 mesi dopo un PCI. La sospensione di un antipiastrinico può essere individuata in base ai rischi di sanguinamento e trombosi del paziente.

In un editoriale di accompagnamento i dottori Davide Capodanno, dell’ospedale Ferrarotto, di e Dominick J. Angiolillo, della University of Florida College of Medicine-Jacksonville, Jacksonville, Florida, sostengono che la paura del sanguinamento impedisce a molti medici di prescrivere terapie basate su evidenze, nonostante i vantaggi dimostrati, ed aggiungono che tutte le sperimentazioni in corso sulle terapie antitrombotiche, nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a PCI, includono un anticoagulante orale.

Il dottor Capodanno ha fatto sapere che “un aspetto più contemporaneo di questo problema potrebbe cambiare in qualche modo la situazione, infatti i NOAC sono associati a minor sanguinamento rispetto al warfarin e la DES di nuova generazione richiedono minor utilizzo della DAPT a lungo termine, riducendo così la durata della tripla terapia”. “Quello che possiamo fare in anticipo come interventisti è mettere in atto strategie che riducano al minimo la necessità delle DAPT (evitando inutili rivascolarizzazioni e selezionando gli stent con una rapida guarigione) oltre a ridurre il rischio di sanguinamento (utilizzando la più bassa dose efficace di farmaci antitrombotici e minimizzando la loro durata)”.


Choi H. I. Prevalence, Management, and Long-Term (6-Year) Outcomes of Atrial Fibrillation Among Patients Receiving Drug-Eluting Coronary Stents. JACC Cardiovasc Interv. 2017 May 11. pii: S1936-8798(17)30428-4. doi: 10.1016/j.jcin.2017.02.028. [Epub ahead of print]

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