Cardio

Due successi per vorapaxar add-on contro primi ictus ischemici e trombosi tardiva dello stent

Quando viene aggiunto alla singola o doppia terapia antiaggregante (DAPT), vorapaxar riduce il rischio di primo ictus ischemico nei pazienti con infarto miocardico (IM) o arteriopatia periferica (PAD) e senza storia di malattia cerebrovascolare. Il farmaco protegge anche contro la trombosi dello stent nei pazienti con malattia aterosclerotica stabile e impianto di stent coronarico. I risultati provengono da due analisi del trial TRA 2 ° P-TIMI 50, pubblicate in uno stesso numero del Journal of American College of Cardiology.

«I principali risultati dello studio originale condotto su 26.449 pazienti» ricordano gli autori delle attuali analisi, guidati da Marc P. Bonaca, del Brigham and Women Hospital di Boston (USA) «e che erano stati presentati alla sessione scientifica 2012 dell'American College of Cardiology (ACC) e pubblicati contemporaneamente sul New England Journal of Medicine, avevano dimostrato che vorapaxar, antagonista del recettore PAR-1 (recettore attivato dalle proteasi 1), alla dose di 2,5 mg/die, aveva ridotto il rischio di morte cardiovascolare, IM o ictus nei pazienti con malattia vascolare accertata rispetto a un placebo».

Peraltro, tale prestazione era avvenuta a spese di un aumento di emorragia intracranica, in particolare tra i pazienti che erano stati ammessi nel trial con anamnesi positiva per stroke. Per questo motivo, il farmaco ha ricevuto una controindicazione per i pazienti con precedente ictus quando è stato approvato dalla FDA.

L’analisi relativa alla riduzione di incidenza di nuovi ictus ischemici
In una delle 2 nuove analisi, Marc P. Bonaca e colleghi, hanno esaminato il rischio di ictus ischemico di nuova incidenza e conseguente decesso, così come quello di emorragia intracerebrale, sui 20.170 partecipanti alla sperimentazione che avevano IM o PAD senza storia di malattia cerebrovascolare, la maggior parte dei quali (69%) erano in doppia terapia antiaggregante (DAPT).

Vorapaxar ha abbassato il rischio di un primo ictus ischemico a un follow-up di 2,6 anni (0,88% vs 1,47%; HR: 0,57; 95% CI: 0,43-0,75); l'associazione è rimasta confermata indipendentemente dal fatto che i pazienti fossero entrati nel trial con una storia di IM o PAD. Tra coloro che hanno avuto un nuovo ictus ischemico, vorapaxar non ha aumentato il rischio di riconversione emorragica o di morte dopo l'ictus. In compenso vorapaxar ha accresciuto il rischio di ictus emorragico (0,17% vs 0,06%; HR 2,79; 95% CI 1,00-7,73), ma a causa della rarità dell’outcome, è risultato ancora ridotto il rischio totale di ictus (1,20% vs 1,65%; HR: 0,67; 95% CI: 0,52-0,87).

«Per quanto riguarda i risultati funzionali» osservano gli autori «non si sono osservate differenze nei punteggi alla scala di Rankin modificata (mRS) ottenuti in seguito a un ictus ischemico tra i gruppi vorapaxar e placebo. Inoltre, vorapaxar ha ridotto il rischio di nuovo ictus ischemico lungo tutte le categorie mRS».

L’analisi relativa alla riduzione di incidenza di trombosi dello stent
Nell’altra analisi, Bonaca e colleghi hanno valutato l'effetto di vorapaxar sulla trombosi accertata dello stent in 14.491 partecipanti alla sperimentazione che o avevano una storia di impianto di stent coronarico prima della randomizzazione o avevano ricevuto uno stent durante il follow-up. Poco meno della metà (47%) ha ricevuto uno stent a eluizione di farmaco (DES) e l’83% era in DAPT in cui la tienopiridina era clopidogrel in quasi tutti i casi.

Nel corso di un follow-up di 2,5 anni, ci sono stati 152 casi di trombosi accertata dello stent; il 92% si è verificato tardivamente (da 30 giorni a 1 anno) o molto tardivamente (> 1 anno) dopo intervento percutaneo primario (PCI). Rispetto al placebo, vorapaxar ha ridotto il rischio complessivo (1,1% vs 1,4%; HR: 0,71; 95% CI: 0,51-0,98). Questo risultato è stato costante indipendentemente dalla storia di diabete, STEMI, o ictus; abitudine al fumo; uso di DES; uso DAPT e durata; ammissione a causa di MI o PAD; dosi di acido acetilsalicilico (ASA); e il tempo dal PCI. In particolare, la trombosi molto tardiva dello stent è stata ridotta del 35% con vorapaxar (HR: 0,65; CI 95%: 0,43-0,97).

Vorapaxar ha anche ridotto il tasso di endpoint primario dello studio (morte cardiovascolare, infarto miocardico, o ictus) nel sottogruppo stent (HR: 0,83; CI 95%: 0,74-0,93), derivanti in gran parte dalla riduzione di IM e ictus ischemico.
«I nostri risultati forniscono una prova importante per l’antagonismo PAR-1 come possibile obiettivo per ridurre la trombosi tardiva o molto tardiva dello stent e indicano che una riduzione della trombosi dello stent è un vantaggio antitrombotico di vorapaxar da considerare nel bilancio dei suoi potenziali benefici rispetto ai rischi per il singolo paziente» sostengono gli autori.

Bonaca MP, Scirica, BM, Braunwald E, et al. New ischemic stroke and outcomes with vorapaxar versus placebo: results from the TRA 2°P-TIMI 50 trial. J Am Coll Cardiol, 2014;64(22):2318-2326.
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Bonaca MP, Scirica BM, Braunwald E, et al. Coronary stent thrombosis with vorapaxar versus placebo: results from the TRA 2°P-TIMI 50 trial. J Am Coll Cardiol, 2014;64(22):2309-2317.
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