Emorragia in corso di terapia anticoagulante. E se fosse un segno di cancro gastro intestinale?

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I pazienti che vengono trattati con farmaci anticoagulanti per la fibrillazione atriale dovrebbero essere sempre indagati per il cancro all'intestino se hanno un'emorragia gastrointestinale. Lo dicono gli autori di uno studio pubblicato sullo European Heart Journal.

I pazienti che vengono trattati con farmaci anticoagulanti per la fibrillazione atriale dovrebbero essere sempre indagati per il cancro all'intestino se hanno un'emorragia gastrointestinale. Lo dicono gli autori di uno studio pubblicato sullo European Heart Journal (1).

Se i medici osservano un'emorragia nei pazienti con fibrillazione atriale, possono supporre che sia dovuta a farmaci anticoagulanti orali utilizzati dal paziente piuttosto senza verificare la presenza di un tumore intestinale. Ma uno studio su quasi 125.500 pazienti danesi con fibrillazione atriale mostra che coloro che hanno avuto un'emorragia avevano tra le 11 e le 24 volte più probabilità di essere diagnosticati con un tumore intestinale, rispetto ai pazienti che non avevano un'emorragia gastrointestinale (2).

Peter Vibe Rasmussen, del Herlev-Gentofte University Hospital, Università di Copenhagen, Danimarca, che ha condotto la ricerca, ha detto: "Abbiamo scoperto che tra il quattro e l'otto per cento dei pazienti in fibrillazione atriale che hanno avuto un'emorragia dal tratto gastrointestinale inferiore è stato diagnosticato un cancro all'intestino. Invece, a meno dell'uno per cento dei pazienti è stato diagnosticato un cancro all'intestino se non avevano un'emorragia.

"Questi alti rischi assoluti di cancro all'intestino associati al sanguinamento forniscono un forte argomento che se il sangue viene rilevato nelle feci dei pazienti in trattamento con anticoagulanti orali, questo è qualcosa di cui i medici dovrebbero preoccuparsi. I nostri risultati sottolineano l'importante punto che ai pazienti con emorragie gastrointestinali dovrebbe essere sempre offerto un meticoloso esame clinico, indipendentemente dal fatto che stiano assumendo o meno anticoagulanti. Non dovrebbe essere liquidato come una mera conseguenza del trattamento anticoagulante.

"Il nostro studio ci ricorda anche che educare e informare i nostri pazienti è della massima importanza. Quando i pazienti iniziano a prendere gli anticoagulanti, dovremmo dire loro che se vedono sangue nelle feci devono sempre consultare il loro medico. Un esame tempestivo potrebbe potenzialmente fornire una diagnosi precoce di cancro all'intestino".

Ai pazienti con fibrillazione atriale sono spesso prescritti anticoagulanti orali, come warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban, per prevenire la formazione di coaguli che possono portare all'ictus. Tuttavia, l'emorragia dal tratto gastrointestinale può essere un effetto collaterale e si stima che si verifichi in circa uno o due per cento di questi pazienti ogni anno.

Rasmussen ha proseguito: "Il cancro nella parte inferiore dell'apparato digerente si sviluppa per lunghi periodi di tempo, spesso senza mostrare alcun sintomo. Questi tumori sono chiamati tumori occulti. Di conseguenza, il cancro spesso non viene diagnosticato fino a quando il paziente non presenta i sintomi. Il trattamento con farmaci fluidificanti il sangue, spesso raccomandato nei pazienti con malattie cardiache, aumenta il rischio di emorragie dal tratto gastrointestinale. In questo studio abbiamo voluto testare l'ipotesi che l'emorragia indotta da anticoagulanti orali possa essere dovuta allo smascheramento di un tumore occulto non diagnosticato".

I ricercatori hanno identificato tutti i pazienti di età compresa tra i 18 e i 100 anni con una diagnosi di fibrillazione atriale tra il 1° gennaio 1996 e il 31 dicembre 2014 dai registri nazionali danesi. I pazienti che hanno assunto un qualsiasi anticoagulante orale sono stati inclusi nello studio e sono stati seguiti fino alla fine del 2015. Dopo aver escluso alcuni pazienti per motivi come il fatto di non vivere in Danimarca, di avere già una diagnosi di cancro all'intestino, o di aver subito recentemente un intervento chirurgico all'anca o al ginocchio, c'è stato un totale di 125.418 pazienti ammissibili all'inclusione nello studio.

Durante un massimo di tre anni di trattamento, i ricercatori hanno identificato 2576 pazienti con emorragie dal tratto gastrointestinale inferiore. Di questi, 140 sono stati diagnosticati con un cancro all'intestino entro il primo anno dopo il rilevamento dell'emorragia.

Il rischio di cancro intestinale diagnosticato nel primo anno dopo l'emorragia dipendeva dall'età dei pazienti. I pazienti di 65 anni o più giovani con sanguinamento avevano 24 volte più probabilità di avere un cancro intestinale rispetto a quelli della stessa età senza sanguinamento, mentre i pazienti più anziani (di età compresa tra 71 e 75 anni) con sanguinamento erano 11 volte più propensi ad avere un cancro intestinale rispetto a quelli senza sanguinamento.

Vibe Rasmussen ha detto: "Abbiamo trovato il più alto rischio assoluto di cancro all'intestino dopo il sanguinamento tra i pazienti di età compresa tra i 76 e gli 80 anni; l'otto per cento dei pazienti di questa fascia d'età ha ricevuto la diagnosi di cancro all'intestino entro il primo anno dopo il sanguinamento".

I ricercatori sottolineano che con l'invecchiamento della popolazione la prevalenza della fibrillazione atriale è in aumento, un numero maggiore di persone viene trattato con farmaci che fluidificano il sangue e quindi è probabile che si verifichi più frequentemente un'emorragia gastrointestinale.

Non vi è alcuna indicazione che gli anticoagulanti orali possano causare il cancro all'intestino.

Il punto di forza principale dello studio è la sua grande dimensione e il fatto che includeva tutti i pazienti arruolati in Danimarca con diagnosi di fibrillazione atriale. I limiti dello studio sono il fatto di essere un trial osservazionale e non erano disponibili i dati sui fattori di rischio come il consumo di alcol, le abitudini alimentari e l'obesità. L'adesione alla terapia anticoagulante orale è stata ipotizzata sulla base del fatto che i pazienti stavano raccogliendo le loro prescrizioni.

Nello studio potrebbero essersi verificati errori di selezione dovuti al fatto che i pazienti con emorragie più gravi, combinati con altri sintomi potenzialmente correlati al cancro, hanno più probabilità di essere indirizzati allo specialista per ulteriori indagini rispetto ai pazienti con emorragie leggere e senza altri sintomi.

Bibliografia
[1] “Gastrointestinal bleeding and the risk of colorectal cancer in anticoagulated patients with atrial fibrillation”, by Peter Vibe Rasmussen et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehz964
[2] Bleeding from the lower gastrointestinal tract usually presents as fresh blood seen in faeces (or “stools”). This is what the study focused on. Bleeding in the upper gastrointestinal tract can present as vomiting or as a black, smelly stool due to digestion of the red blood cells