Nei pazienti che hanno avuto un’emorragia intracerebrale (ICH), una riduzione aggressiva della pressione arteriosa non serve a ridurre gli outcome sfavorevoli, ma può avere un effetto positivo sulla disabilità funzionale.

Lo evidenzia lo studio INTERACT2 (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage), un ampio studio randomizzato appena pubblicato sul New England Journal of Medicine e presentato in contemporanea alla European Stroke Conference, a Londra.

Il trial mostra che nei pazienti trattati in modo da arrivare a un target di pressione sistolica inferiore a 140 mmHg, il rischio di morte o di invalidità grave è diminuito del 13%, ma la differenza non ha raggiunto la significatività statistica rispetto ai controlli trattati con la terapia standard.

Tuttavia, un’analisi in tutto il range dei possibili punteggi della scala di Rankin (comunemente impiegata per quantificare il grado di disabilità derivante dall’ictus) ha mostrato un miglioramento fino al 19% nel gruppo trattato aggressivamente, risultante in un beneficio complessivo statisticamente significativo.

Secondo Jennifer Frontera, della Cleveland Clinic, autrice dell’ editoriale di commento, nonostante non abbia centrato l'endpoint primario, lo studio fornisce valide ragioni a sostegno di una riduzione aggressiva della pressione arteriosa nei pazienti con ICH.

L’esperta spiega che, al momento, le linee guida dell’American Heart Association/American Stroke Association raccomandano di trattare pazienti che hanno una sistolica superiore a 160 mmHg o una pressione arteriosa media maggiore di 110 mmHg, ma che, in base ai risultati di questo trial, si dovrebbe abbassare la soglia per iniziare il trattamento, portandola a 140 mmHg.

Nonostante i tanti studi fatti sul tema, l’ICH rimane il tipo di ictus più resistente al trattamento. Subito dopo un’ICH, la pressione sanguigna spesso aumenta arrivando a livelli pericolosamente alti ed è un fattore prognostico negativo indipendente.

Da anni si discute sull’opportunità di ridurre in modo aggressivo la pressione arteriosa nei pazienti che hanno avuto un’ICH perché gli studi clinici finora non hanno dato risultati definitivi.

Nel febbraio scorso è stato pubblicato su Stroke uno studio, ICH ADAPT, che ha dimostrato come un trattamento aggressivo della pressione arteriosa non riduca la dimensione dell'infarto, ma nemmeno influisca sul flusso ematico in altre aree cerebrali; un dato, questo, che, secondo gli autori, “conferma la sicurezza della riduzione acuta della pressione arteriosa nei pazienti con ICH, approccio sperimentato negli studi attualmente in corso".

Lo studio INTERACT2 ha coinvolto 2839 pazienti presentatisi in ospedale entro 6 ore dalla comparsa dei sintomi di ICH, con una sistolica compresa tra 150 e 220 mmHg e senza controindicazioni al trattamento antipertensivo. I partecipanti sono stati assegnati al trattamento intensivo (target di sistolica al di sotto di 140 mmHg entro un’ora dalla randomizzazione) o al trattamento standard raccomandato dalle linee guida (target di sistolica inferiore a 180 mm Hg) con agenti scelti a discrezione del medico curante.

L'outcome primario era il decesso o un’invalidità grave (definita in base alla presenza di un punteggio tra 3 e 6 della scala di Rankin modificata) a 90 giorni dall’ICH.

Dopo che lo studio è partito, l’analisi ordinale della scala di Rankin modificata è diventato il metodo di valutazione statistica preferito negli studi sull’ictus. Di conseguenza, gli sperimentatori hanno rivisto il protocollo, prima che iniziasse l’analisi dei dati.

L'analisi dell’outcome primario ha riguardato 2794 pazienti e i risultati a 90 giorni hanno mostrato tassi simili dei due outcome sfavorevoli (morte o disabilità grave) nel gruppo sottoposto al trattamento aggressivo e in quello di controllo (52,0% contro 55,6%; OR 0,87; IC al 95% 0,75-1,01; P = 0,06).

L'analisi ordinale, tuttavia, ha determinato un cambiamento significativo nella distribuzione dei punteggi, portando a un OR identico (di nuovo 0,87), ma con un risultato che in questo caso soddisfaceva i requisiti per la significatività statistica (IC al 95% 0,77-1,00; P = 0,04).

La mortalità è risultata pari a circa il 12% in ciascun gruppo e la percentuale di decessi legati all’ICH non ha mostrato differenze significative tra il gruppo trattato in modo intensivo (61,4%) e quello di controllo (65,3%). Anche la velocità di crescita dell'ematoma e il volume dell'ematoma finale sono risultati simili nei due gruppi. Da notare, invece, che il trattamento aggressivo si è associato a un miglioramento significativo della qualità di vita a 90 giorni (P = 0,002).

La frequenza degli eventi avversi e degli eventi avversi gravi è risultata simili nei due bracci.

Anche se lo studio non ha raggiunto il suo obbiettivo primario, secondo la Frontera "fornisce i migliori dati ad oggi disponibili sul controllo mirato e intensivo della pressione arteriosa dopo un’emorragia intracerebrale spontanea”.

Inoltre, fa notare l’editorialista, se gli autori avessero scelto un punteggio della scala di Rankin tra 2 e 6 (utilizzato più comunemente rispetto al range da 3 a 6) per definire l’outcome primario, i risultati avrebbero mostrato una riduzione del 17% dell'outcome, che avrebbe raggiunto la significatività statistica (P = 0,03).

Data la mancanza di differenze significative per altri parametri (come la crescita e il volume dell'ematoma), osservano invece gli autori, resta da chiarire come mai si sia osservata una tendenza verso outcome migliori in caso di riduzione aggressiva della pressione arteriosa.

C.S. Anderson, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1214609.
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