Il rischio di emorragia intraoculare con anticoagulanti orali non-antagonisti della vitamina K (NOAC) è almeno tanto basso quanto quello osservato con i tradizionali anticoagulanti e antipiastrinici, secondo una ricerca pubblicata su “JAMA Ophtalmology”.

Si tratta di uno studio di coorte (1) che - utilizzando un ampio database nazionale di sinistri assicurativi - ha dimostrato come l’impiego dell'inibitore diretto della trombina dabigatran e dell’inibitore diretto del fattore Xa rivaroxaban ha ridotto il rischio di emorragia intraoculare del 25% rispetto a warfarin.

Tale riduzione del rischio di sviluppo di un’emorragia intraoculare con dabigatran o rivaroxaban – precisano gli autori, coordinati da Brian L. VanderBeek, della University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, a Philadelphia (USA) -  è stato significativo a 365 giorni (HR 0,75; P = 0,03) ma non a 90 giorni (HR 0,73; P = 0,13).

Quando l'agente antipiastrinico prasugrel è stato confrontato con clopidogrel, riferiscono gli autori, non è stato osservato un aumento del rischio di emorragia intraoculare a 90 giorni o 365 giorni (rispettivamente, HR 0,75; P = 0,55 e HR 1,19; P = 0,53). «Questi dati» scrivono VanderBeek e colleghi «suggeriscono che i nuovi agenti anti-trombotici sono, nella peggiore delle ipotesi, uguali nel rischio di emorragie intraoculari e in alcuni casi più sicuri delle loro controparti tradizionali».

L’indagine, più in dettaglio
Nel presente studio, due analisi parallele hanno incluso tutti i dati provenienti da una banca dati assicurativa privata relativa a pazienti che avevano una diagnosi di sindrome coronarica acuta o infarto del miocardio nei 60 giorni precedenti l'inizio della terapia farmacologica, tra il 1 ° gennaio 2010 e il 30 settembre 2015.

Sono stati esclusi i soggetti con malattia renale allo stadio terminale, trapianto renale, malattia della valvola cardiaca, precedente diagnosi di emorragia intraoculare o con una prescrizione di un farmaco antitrombotico di confronto.

Nella prima analisi, l'emorragia intraoculare incidente a 90 e 365 giorni è stata confrontata tra 146.137 pazienti con warfarin e 64.291 con dabigatran o rivaroxaban. L'età media dei partecipanti era di 70 anni nel gruppo warfarin e 68 negli agenti più recenti. Nella seconda analisi, l'emorragia intraoculare incidente a 90 e 365 giorni è stata confrontata in 8.386 nuovi utilizzatori di prasugrel e 103.796 nuovi utilizzatori di clopidogrel (età media: 61 e 68 anni, rispettivamente).

Nonostante il gran numero di pazienti nelle analisi, gli autori dello studio ammettono che il tasso di emorragie intraoculari era «eccessivamente basso» e che non tutti i pazienti sono stati sottoposti a visita oculistica durante la terapia antitrombotica.

Sono necessari ulteriori studi sulla sicurezza oculare dei nuovi agenti antipiastrinici e anticoagulanti, aggiungono. «A causa del crescente uso di nuovi farmaci antitrombotici per il trattamento della malattia coronarica e della fibrillazione atriale, deve essere ben compreso il profilo di sicurezza oculare di questi farmaci».

Commenti favorevoli ma anche alcuni rilievi nell’editoriale di accompagnamento
In un editoriale di accompagnamento (2), Daniel Caldeira, dell'Università di Lisbona (Portogallo), sotto quest’ultimo aspetto si dice d’accordo. Lo studio, peraltro, non ha incluso il nuovo agente antipiastrinico ticagrelor o gli anticoagulanti orali apixaban ed edoxaban, sottolinea. Inoltre, fa notare, non sono stati esaminati gli antidoti ai nuovi anticoagulanti che sono stati valutati, anche se avrebbero potuto avere un impatto sulla sicurezza.

Il «contributo principale» di questo studio -  scrive Caldeira – sta nella «dimostrazione della sicurezza ’real-world’ dei nuovi farmaci antitrombotici riguardo al sanguinamento intraoculare». D'altro canto, rileva ancora Caldeira, lo studio si è sovrapposto a dati provenienti da studi controllati randomizzati (RCT) e non ha incluso un numero più elevato di pazienti o ha avuto la stessa durata del follow-up degli studi precedenti.

Dunque «c'è ancora spazio per ricerche (in studi randomizzati e/o osservazionali) sull'effetto dei farmaci antitrombotici (in particolare con i nuovi farmaci non considerati da questa analisi) e sugli esiti oftalmici» scrive Caldeira. «Questa ricerca dovrebbe anche includere la valutazione della sicurezza perioperatoria di questi nuovi farmaci».

Da notare che, già in una meta-analisi del 2015 di 17 studi randomizzati di fase III (3), Caldeira e colleghi non avevano rilevato alcun rischio elevato di sanguinamento intraoculare quando i nuovi anticoagulanti orali sono stati confrontati con altri farmaci antitrombotici.

Tra i pazienti con fibrillazione atriale, in particolare, il rischio relativo di emorragia intraoculare con nuovi anticoagulanti orali era del 16% inferiore rispetto al warfarin e ad altri antagonisti della vitamina K.

A.Z.

Riferimenti bibliografici:
1) Uyhazi KE, Miano T, Pan W, VanderBeek BL. Association of Novel Oral Antithrombotics With the Risk of Intraocular Bleeding. JAMA Ophthalmol, 2018 Feb 1;136(2):122-130. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2017.5677.
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2) Caldeira D. Novel Antithrombotic Drugs and Intraocular Bleeding: The Importance of Observational Data and Future Perspectives. JAMA Ophthalmol, 2018 Feb 1;136(2):130-131. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2017.4179.
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3) Caldeira D1, Canastro M2, Barra M3, et al. Risk of Substantial Intraocular Bleeding With Novel Oral Anticoagulants: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Ophthalmol, 2015 Jul;133(7):834-9. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2015.0985.
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