Cardio

Empagliflozin nei diabetici riduce la massa ventricolare sinistra. Effetto di classe degli inibitori SGLT2?

Nei pazienti con diabete di tipo 2 e storia di malattia coronarica stabile, il trattamento con empagliflozin, inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2), riduce significativamente la massa ventricolare sinistra. È quanto emerge dallo studio EMPA-HEART, presentato di recente a Chicago, durante il Congresso annuale dell'American Heart Association (AHA).

Nei pazienti con diabete di tipo 2 e storia di malattia coronarica stabile, il trattamento con empagliflozin, inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2), riduce significativamente la massa ventricolare sinistra. È quanto emerge dallo studio EMPA-HEART, presentato di recente a Chicago, durante il Congresso annuale dell'American Heart Association (AHA).

I risultati suggeriscono che i benefici cardiovascolari (CV) e in termini di insufficienza cardiaca (HF) del farmaco, che è stato inizialmente approvato per il controllo glicemico nei pazienti con diabete di tipo 2, possono essere attribuibili al rimodellamento ventricolare sinistro, affermano i ricercatori.

«Ci sono stati esiti significativi con empagliflozin e altri inibitori SGLT2 in termini di mortalità cardiovascolare e HF» ha detto il primo autore Subodh Verma, dell’Ospedale St. Michael's di Toronto (Canada).

«Tuttavia», prosegue, «il meccanismo con cui agiscono questi agenti non è stato del tutto chiarito. In particolare, il fatto è rimasto incerto se queste terapie abbiano la capacità di facilitare in modo diretto il rimodellamento cardiaco». EMPA-HEART è stato definito all’AHA 2018 un "importante studio meccanicistico", particolarmente rilevante per i cardiologi.

Infatti, da un lato il diabete di tipo 2 è associato a disfunzione renale progressiva, oltre a un aumento dei rischi di ipertensione, HF, malattia coronarica e fibrillazione atriale, dall’altro gli inibitori SGLT2 hanno dimostrato di migliorare il controllo glicemico e ridurre il peso corporeo in aggiunta al loro effetto benefico sui ricoveri per HF.

Inoltre, la riduzione della massa ventricolare sinistra è importante poiché l’entità stessa della massa ventricolare sinistra è un predittore indipendente di eventi CV, tra cui l’incidenza di HF.

EMPA-HEART, follow-up di EMPA-REG OUTCOME
EMPA-HEART è uno studio di follow-up dello studio EMPA-REG OUTCOME, pubblicato nel New England Journal of Medicine nel 2015 (vedi). In quello studio su 7.020 pazienti con diabete di tipo 2 e alto rischio CV, l'uso di empagliflozin è risultato associato a minore rischio di morte per cause CV, ospedalizzazione per HF e morte per qualsiasi causa.

Nell’EMPA-HEART i ricercatori hanno randomizzato 97 pazienti con storia di diabete di tipo 2 e malattia coronarica stabilita, come precedente rivascolarizzazione coronarica o storia di infarto miocardico, al trattamento con empagliflozin o placebo e hanno valutato struttura e funzione con risonanza magnetica cardiaca dopo 6 mesi di trattamento.

Più del 90% dei pazienti aveva alti valori pressori, ma i tassi di HF congestizia erano relativamente bassi. A 6 mesi vi è stata - tra i pazienti trattati con empagliflozin - una significativa riduzione della massa ventricolare sinistra adattata alla superficie corporea.

Inoltre, si sono rilevati una significativa riduzione della pressione arteriosa ambulatoriale e un aumento dei livelli di ematocrito rispetto ai pazienti trattati con placebo. Non ci sono stati cambiamenti significativi dei livelli di troponina o del frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico di tipo B.

«L’aspetto interessante è che risultati sono stati osservati in una popolazione di pazienti che avevano una massa ventricolare sinistra relativamente normale al basale e studiati mentre erano trattati con ACE-inibitori o antagonisti del recettore dell’angiotensina II, in pazienti con pressione arteriosa e frazione di eiezione relativamente conservate» ha detto Verma . «Nonostante ciò, si è registrata ancora una riduzione della massa ventricolare sinistra».

In un' analisi di sottogruppi prespecificata, tuttavia, i ricercatori hanno osservato un rimodellamento marcatamente maggiore tra i pazienti che, al basale, avevano un indice di massa ventricolare sinistra superiore (> 60 g/m2).

Importanti indicazioni traslazionali
Nel complesso, Verma ha detto che lo studio fornisce «importanti suggerimenti traslazionali» sugli effetti cardiaci di empagliflozin, sottolineando che la regressione della massa ventricolare sinistra è strettamente legata ai risultati clinici.

Sebbene non siano stati condotti studi al riguardo, Verma ritiene che il rimodellamento cardiaco sia probabilmente un beneficio di classe. «Sarei incline a dire che questa è una classe di farmaci che ha un effetto molto simile sugli esiti CV e quindi si potrebbe ipotizzare che gli inibitori SGLT2, in generale, abbiano questi benefici sul rimodellamento inverso» ha detto.

Riguardo alle variazioni dell'endpoint secondario - ossia i livelli di pressione sistolica e di ematocrito - empagliflozin sembra influire favorevolmente sul pre-carico e sul post-carico cardiaco, il che spiegherebbe la riduzione della massa ventricolare sinistra.

Dati i risultati positivi di EMPA-REG OUTCOME e di EMPA-HEART, e anche alla luce dei nuovi dati del trial DECLARE-TIMI 58 (vedi) che hanno mostrato come dapagliflozin riduca il rischio di ospedalizzazioni per HF, l’intenzione è quella di aumentare l’uso di inibitori SGLT2 in pazienti con diabete di tipo 2, soprattutto se con storia di HF o malattia coronarica.

Si ricorda che empagliflozin è approvato per ridurre il rischio di morte CV negli adulti con diabete di tipo 2 e malattia CV accertata. Canagliflozin è un altro inibitore SGLT2, approvato per ridurre il maggiore rischio di eventi CV avversi in una popolazione di pazienti simile.

A.Z.

Verma S, Mazer CD, Yan AT, et al. EMPA-HEART CardioLink-6 trial: a randomized trial of empagliflozin on left ventricular structure, function, and biomarkers in people with type 2 diabetes and coronary heart disease. AHA 2018, Chicago.