Endocardite infettiva, passare dal trattamento antibiotico iniettivo a quello orale migliora i risultati terapeutici

I dati a lungo termine dello studio POET confermano che nei pazienti con endocardite infettiva, il passaggio dalla terapia antibiotica endovenosa a quella orale migliora l'efficacia e la sicurezza del trattamento, forse anche grazie a una minor durata della degenza ospedaliera. Sono i nuovi risultati del trial danese presentati al congresso dell'American College of Cardiology (ACC) 2019 che si Ŕ tenuto a New Orleans, in Luisiana e pubblicati simultaneamente come corrispondenza sul New England Journal of Medicine.

I dati a lungo termine dello studio POET confermano che nei pazienti con endocardite infettiva, il passaggio dalla terapia antibiotica endovenosa a quella orale migliora l’efficacia e la sicurezza del trattamento, forse anche grazie a una minor durata della degenza ospedaliera. Sono i nuovi risultati del trial danese presentati al congresso dell’American College of Cardiology (ACC) 2019 che si è tenuto a New Orleans, in Luisiana e pubblicati simultaneamente come corrispondenza sul New England Journal of Medicine.

Presentando i risultati al congresso, Henning Bundgaard, del National University Hospital di Copenaghen, in Danimarca, ha dichiarato che «gli antibiotici orali possono essere tranquillamente somministrati a metà circa del periodo di trattamento antibiotico raccomandato e quindi potrebbero essere potenzialmente gestiti a livello ambulatoriale». La terapia orale con una dimissione precoce può essere appropriata in oltre il 50% dei pazienti con endocardite, ha aggiunto.

Lo studio POET
Il trial clinico POET (Partial Oral Treatment of Endocarditis) originale aveva arruolato pazienti con endocardite sinistra che erano stati ospedalizzati in Danimarca e che per 10 giorni erano stati sottoposti a terapia antibiotica per via endovenosa. I partecipanti erano stati randomizzati in due gruppi che per 10 giorni avevano proseguito la terapia endovenosa (n=199) o erano passati a un regime di antibiotici per via orale (n=201) e, se possibile, a una gestione ambulatoriale.

Circa la metà dei pazienti in ciascun gruppo di trattamento presentava endocardite valvolare aortica, circa un terzo presentava endocardite mitralica e circa il 10% presentava entrambe le condizioni. L'agente patogeno più frequente era rappresentato da streptococchi, seguiti da Staphylococcus aureus (un batterio coagulasi-positivo), Enterococcus faecalis e stafilococchi coagulasi-negativi (specie meno virulente e sempre più spesso associate alle infezioni nosocomiali).

Dopo 6 mesi l’endpoint primario, un dato composito di mortalità per tutte le cause, chirurgia cardiaca non pianificata, eventi embolici clinicamente evidenti o recidiva di batteriemia con il patogeno primario, si era verificato nel 12,1% del gruppo IV e nel 9,0% del gruppo orale (OR 0,72).

Nuovi dati di POET a lungo termine
Al congresso ACC sono stati presentati i dati del follow-up a 3,5 anni, secondo i quali la sicurezza e l'efficacia della strategia orale si sono mantenute nel lungo periodo. L'endpoint primario si è verificato nel 38,2% del gruppo IV e nel 26,4% del gruppo orale, mentre tra le diverse componenti dell'endpoint primario non sono emerse differenze significative tra i gruppi, con l'eccezione della sopravvivenza a lungo termine relativa alla mortalità per tutte le cause, pari al 27,1% nel gruppo IV e al 16,4% per la terapia orale (p=0,009).



Curva dell’incidenza cumulativa dell’outcome primario composito (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1902096)

Secondo Bundgaard le differenze di mortalità derivano probabilmente dal fatto che il gruppo orale è stato dimesso dall'ospedale circa 2 settimane prima rispetto al gruppo IV. «Sappiamo tutti che rimanere in ospedale può causare un peggioramento delle condizioni fisiche e mentali», ha affermato. «Le capacità dei pazienti sono ridotte e molto spesso si tratta di persone anziane, con comorbidità significative e in trattamento con più farmaci. Quindi potrebbero non riprendersi mai da una perdita funzionale dopo una lunga degenza ospedaliera».

Ma la pratica clinica reale è un po’ diversa
Chris Gale dell’Università di Leeds, in UK, ha ritenuto promettenti questi risultati a lungo termine, ma ha anche fatto presente che «in questo caso la chiave è la stretta aderenza ai criteri di inclusione ed esclusione della sperimentazione. Lo studio, per quanto importante, non implica che gli antibiotici orali siano utilizzabili in tutti i casi di endocardite infettiva».

A seguito della relazione, David Mushatt del Tulane Medical Center di New Orleans, ha fatto notare alcune potenziali differenze tra la coorte danese inclusa nello studio e la popolazione statunitense, come un diverso sottoinsieme di infezioni. Per esempio, se nei soggetti nordamericani ci si aspetta che le infezioni siano sostenute dallo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), nelle popolazione danese non ce ne sono state. I partecipanti allo studio hanno anche avuto più infezioni da streptococco e meno infezioni da stafilococco di quanto ci si aspetterebbe nei pazienti statunitensi, ha aggiunto.

Un altro importante problema che ha notato è che i pazienti nel gruppo trattato con farmaci per via orale, una volta dimessi sono stati visti due o tre volte alla settimana durante follow-up, una situazione «che sarebbe difficile da ottenere nei nostri centri medici accademici».

Infine Mushatt ha fatto riferimento all’alto dosaggio degli antibiotici richiesto nel gruppo con terapia orale, come nel caso di alcuni pazienti in cui l’amoxicillina 1 g doveva essere assunta quattro volte al giorno. Ha osservato che con queste dosi ci si aspetterebbero effetti collaterali come diarrea e nausea, mentre dai dati presentati non sarebbero emersi problemi legati agli eventi avversi. Ha concluso scherzosamente dicendo che forse il sistema gastrointestinale dei danesi potrebbe essere più resistente di quello degli americani.

Bibliografia

Bundgaard H at al. Correspondence. Long-Term Outcomes of Partial Oral Treatment of Endocarditis. Letter published on March 17, 2019, at NEJM.org
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