Cardiologia

Epatopatie con dislipidemia: statine sicure, efficaci e importanti nella maggior parte dei casi. Update AGA

Pubblicata online su "Clinical Gastroenterology and Hepatology", un'analisi di clinici esperti gastroenterologi ed epatologi offre consigli sulle migliori pratiche per il trattamento della dislipidemia in sei malattie del fegato - danno epatico indotto da farmaci, steatosi epatica non alcolica, epatite virale (B e C), colangite biliare primitiva, cirrosi e dislipidemia post-trapianto - da cui emerge che le statine sono sicure, efficaci e importanti per la maggior parte dei pazienti con malattia epatica e dislipidemia.

Pubblicata online su “Clinical Gastroenterology and Hepatology”, un’analisi di clinici esperti gastroenterologi ed epatologi offre consigli sulle migliori pratiche per il trattamento della dislipidemia in sei malattie del fegato - danno epatico indotto da farmaci, steatosi epatica non alcolica, epatite virale (B e C), colangite biliare primitiva, cirrosi e dislipidemia post-trapianto - da cui emerge che le statine sono sicure, efficaci e importanti per la maggior parte dei pazienti con malattia epatica e dislipidemia.

«Gli agenti ipolipemizzanti sono sicuri ed efficaci nei pazienti con la maggior parte delle malattie del fegato e dovrebbero essere usati quando indicato per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari (CV)» premettono gli autori, guidati da Elizabeth Speliotes, dell'Università del Michigan, ad Ann Arbor (USA).

I farmaci sono controindicati solo in pazienti con cirrosi scompensata e danno epatico indotto da statine, poiché In questi pazienti il trattamento con statine può aggravare il danno epatico e deve essere evitato, spiegano gli esperti. Poiché il fegato svolge un ruolo centrale nella produzione di colesterolo, molti clinici evitano il trattamento dell'iperlipidemia in pazienti con malattia epatica.

«Tuttavia, gli studi dimostrano costantemente che i farmaci ipolipemizzanti migliorano la dislipidemia in questi pazienti, il che migliora significativamente i livelli sia delle lipoproteine ad alta densità (HDL) che a bassa densità (LDL) e quindi riduce il rischio a lungo termine di malattie CV» fanno notare Speliotes e i suoi coautori.

«Inoltre, il fegato svolge un ruolo nel metabolismo di molti farmaci, compresi quelli che sono usati per trattare la dislipidemia» aggiungono. Non sorprende, quindi, che molti professionisti siano riluttanti a prescrivere farmaci per trattare la dislipidemia in presenza di una malattia del fegato.

I valori target di colesterolemia descritti nelle linee guida dell'American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) del 2013 possono essere tranquillamente applicati a pazienti con malattia epatica, secondo gli autori.

«Le linee guida raccomandano che gli adulti con malattie CV o livelli di LDL =/> 190 mg/dL vengano trattati con statine ad alta intensità con l'obiettivo di ridurre i livelli di LDL del 50%» ricordano. I pazienti in cui i livelli di LDL sono
Di seguito una sintesi dei contenuti di questo aggiornamento pratico clinico dell’American Gastroenterological Association (AGA) sull’uso appropriato delle statine nelle varie patologie epatiche considerate.

I - Danno epatico indotto da farmaci
Il danno epatico indotto da farmaci (DILI) è caratterizzato da aumenti di tre volte o più di alanina aminotransferasi (ALT) o aspartato aminotransferasi (AST) e almeno un raddoppiamento della bilirubina sierica totale senza altra causa identificabile di queste alterazioni eccetto il farmaco sospetto.

Le statine causano raramente un DILI (1 su 100.000 pazienti), ma possono causare transitori aumenti benigni delle ALT. Le statine devono essere interrotte se i livelli di ALT o AST superano il triplo del limite superiore della norma con aumenti concomitanti di bilirubina. Non devono inoltre essere prescritte a pazienti con insufficienza epatica acuta o malattia epatica scompensata, altrimenti sono sicure per la maggior parte dei pazienti con malattia epatica.

II - Steatosi epatica non alcolica
Molti pazienti con steatosi epatica non alcolica (NAFLD) hanno anche dislipidemia. Tutti i pazienti con NAFLD hanno un aumentato rischio di malattie CV, sebbene la NAFLD e la steatoepatite non alcolica non siano tradizionali fattori di rischio CV.

Tuttavia, le statine e il conseguente miglioramento della dislipidemia hanno dimostrato di ridurre la mortalità CV in questi pazienti. Lo studio IDEAL, per esempio, ha dimostrato che un trattamento statinico moderato con 80 mg di atorvastatina era associato a un rischio ridotto del 44% di eventi CV secondari. Altri studi mostrano risultati simili.

I pazienti con NAFLD e livelli elevati di LDL possono trarre beneficio da ezetimibe come terapia primaria o aggiuntiva. Tuttavia, nessuno dei farmaci usati per trattare la dislipidemia migliorerà l'istologia della NAFLD o della steatoepatite non alcolica.

IIIa - Epatite virale: virus dell'epatite C
Nei pazienti con infezione da virus dell’epatite C (HCV) spesso si riscontra una diminuzione della colesterolemia LDL e di quella totale. Tuttavia, queste riduzioni sono mediate dal virus e non conferiscono protezione CV. Infatti, le infezioni da HCV sono associate a un aumentato rischio di infarto miocardico.

Se il paziente elimina spontaneamente il virus, i lipidi possono avere un effetto rebound: pertanto i livelli devono essere monitorati regolarmente anche se il paziente non ha bisogno di terapia con statine.

IIIb - Epatite virale: virus dell'epatite B
Anche il virus dell’epatite B (HBV) interagisce con il metabolismo dei lipidi e può portare a iperlipidemia. Le linee guida ACC/AHA per la valutazione del rischio CV e la terapia con statine si applicano a questi pazienti. Le statine sono sicure in pazienti con HCV o HBV, che le tollerano bene.

IV - Colangite biliare primitiva
La colangite biliare primitiva (PBC) è una malattia colestatica cronica infiammatoria e autoimmune associata a dislipidemia. Questi pazienti mostrano un aumento dei livelli sierici di trigliceridi e HDL che variano in base allo stadio della PBC.

Circa il 10% ha un rischio significativo di malattie CV. I pazienti PBC con malattia epatica compensata possono tollerare in sicurezza il trattamento con statine ma i farmaci non devono essere somministrati a pazienti affetti da PBC con malattia epatica scompensata.

L'acido obeticolico (OCA) è talvolta usato come terapia di seconda linea per la PBC; colpisce i geni che regolano la sintesi, il trasporto e l'azione degli acidi biliari. Tuttavia, lo studio POISE ha dimostrato che, mentre l'OCA migliora i sintomi della PBC, risulta associato a un aumento delle LDL e del colesterolo totale e a una diminuzione delle HDL.

Nessuno studio di follow-up ha determinato le implicazioni CV di tale cambiamento, ma l'OCA deve essere evitato nei pazienti con malattia CV attiva o con fattori di rischio CV.

V - Cirrosi
Uno studio recente suggerisce che i pazienti con cirrosi possono affrontare un rischio più elevato di malattia coronarica di quanto si pensasse in precedenza, anche se tale rischio varia ampiamente a seconda dell'eziologia della cirrosi.

Le statine sono sicure ed efficaci in pazienti con cirrosi di classe A di Child-Pugh mentre ci sono pochi dati sulla loro sicurezza in pazienti con cirrosi scompensata. Alcune linee guida per questi pazienti esistono nelle raccomandazioni del 2014 del gruppo di esperti sui fegato, che sconsiglia l'uso di statine in pazienti con cirrosi di classe B o C di Child-Pugh.

Ci sono varie prove secondo cui le statine riducono la pressione portale e possono ridurre il rischio di scompenso nei pazienti la cui cirrosi è causata da infezioni da HCV o HBV, ma non dovrebbero essere utilizzate a questo scopo.

VI - Dislipidemia post-trapianto
Dopo un trapianto di fegato, oltre il 60% dei pazienti svilupperà dislipidemia. Questi pazienti sono spesso obesi o hanno il diabete. Le statine sono sicure per i pazienti con trapianto di fegato.

L'uso concomitante di inibitori della calcineurina e statine che sono metabolizzati dal citocromo P450 può aumentare il rischio di miopatia associata alle statine. Sono preferibili la pravastatina e la fluvastatina perché sono metabolizzate dal citocromo P450 34A.

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Speliotes EK, Balakrishnan M, Friedman LS, Corey KE. Treatment of Dyslipidemia in Common Liver Diseases. Clin Gastroenterol Hepatol, 2018 Apr 21. doi: 10.1016/j.cgh.2018.04.023. [Epub ahead of print]
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