ESC 2017: sicuro e accurato l'algoritmo rapido 0-1 ora per escludere/confermare uno NSTEMI

L'algoritmo 0-1 ora messo a punto dalla European Society of Cardiology (ESC) per confermare o escludere un infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) in pazienti che arrivano al pronto soccorso (PS) riferendo un dolore toracico è sicuro quanto quello precedente, basato sulle 3 ore, e può consentire di distinguere facilmente i pazienti che necessitano effettivamente di un trattamento tempestivo da coloro che, invece, possono essere dimessi in sicurezza. A suggerirlo sono risultati di un ampio studio di validazione, presentato da poco a Barcellona al congresso annuale della Società europea.

L'algoritmo 0-1 ora messo a punto dalla European Society of Cardiology (ESC) per confermare o escludere un infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) in pazienti che arrivano al pronto soccorso (PS) riferendo un dolore toracico è sicuro quanto quello precedente, basato sulle 3 ore, e può consentire di distinguere facilmente i pazienti che necessitano effettivamente di un trattamento tempestivo da coloro che, invece, possono essere dimessi in sicurezza. A suggerirlo sono risultati di un ampio studio di validazione, presentato da poco a Barcellona al congresso annuale della Società europea.

I pazienti con sintomi suggestivi di infarto miocardico acuto rappresentano circa il 10% degli accessi in PS. L'identificazione rapida di coloro che hanno realmente un infarto consente l'avvio tempestivo della terapia evidence-based, mentre un’esclusione rapida e sicura di quest’evenienza permette di individuare e curare tempestivamente le cause alternative del dolore toracico acuto, molte delle quali sono benigne, nel qual caso i pazienti possono essere tranquillizzati e mandati a casa, con il vantaggio non trascurabile di ridurre i costi e l’affollamento nei PS.

L’algoritmo 0-1 ora è in pratica un algoritmo semplificato per la diagnosi dei pazienti con sospetto NSTEMI basato su un impiego precoce del test della troponina ad elevata sensibilità e proposto nelle più recenti linee guida ESC sulle sindromi coronariche acute senza elevazione persistente del segmento ST (NSTE-ACS), pubblicate nel 2015. Secondo i cardiologi europei, nei centri che ne dispongono, per fare diagnosi di NSTEMI o escluderlo questo test va effettuato all’arrivo del paziente e poi ripetuto dopo appena un’ora, in aggiunta all’esame obiettivo e all’elettrocardiogramma, senza attendere le 3 ore ‘tradizionali’, previste dalle linee guida precedenti.

Sicurezza al primo posto, efficacia al secondo
I risultati "dovrebbero rassicurare in merito all’elevata sicurezza e applicabilità di questo algoritmo nella pratica clinica quotidiana" ha affermato il primo autore del lavoro, Raphael Twerenbold, dell’Istituto di Ricerca Cardiovascolare di Basilea, in conferenza stampa.

Nello studio, in oltre 4000 pazienti con un sospetto infarto miocardico, l'algoritmo ESC 0-1 ora ha identificato in modo appropriato i soggetti che probabilmente avevano, che non avevano o che avrebbero potuto avere uno NSTEMI, sulla base sui livelli di troponina T o I ad alta sensibilità (hs-cTnT o I) nei campioni di sangue prelevati quando il paziente si è presentato in PS e un'ora dopo.

Nell’analisi, la sicurezza, l’accuratezza e l'efficacia di questo algoritmo sono risultate simili nei pazienti che si sono presentati al PS 3 o più ore dopo l'esordio del dolore al petto e in quelli che sono arrivati prima, con segni meno evidenti di infarto.

"La sicurezza è la prima cosa. Cioè, è fondamentale individuare i pazienti che hanno davvero uno NSTEMI, così da non dimetterli inappropriatamente” ha sottolineato Twerenbold. "L'efficacia è seconda. Cioè, la misurazione dei livelli di troponina ad alta sensibilità al momento dell’acceso in PS e dopo un’ora dovrebbe avere un’alta sensibilità ai fini dell’efficacia del triage" ha aggiunto il cardiologo.

L’algoritmo ESC 0-1 ora “rappresenta un game-changer, nel senso che prima si effettua la diagnosi, prima il paziente sarà indirizzato nel posto giusto" per il trattamento, il che aumenta le sua probabilità di sopravvivenza, ha commentato in un'intervista la portavoce dell’ESC Sarah Catherine Clarke, presidentessa della British Cardiovascular Society. Inoltre, “fare un corretto triage dei pazienti è molto importante nei reparti di PS, che sono sempre molto affollati" ha aggiunto l’esperta.

"Molti ospedali hanno cambiato il loro comportamento e applicato questo nuovo algoritmo rapido, e questo studio conferma che è una cosa buona da fare" ha aggiunto un’altra portavoce dell’ESC, Josepa Mauri Ferré, dellHospital Germans Trias I Pujol di Badalona

Sicurezza dell’algoritmo 0-1 ora messa in dubbio nei pazienti che arrivano presto in PS
Le linee guida ESC del 2015 affermano che l'algoritmo 0-1 ora può essere utilizzato per effettuare un rapido triage dei pazienti. "Tuttavia, la sua sicurezza è stata messa in discussione, in particolare nei pazienti che si presentano molto presto al PS dopo l'insorgenza del dolore toracico, perché in questi soggetti ad alto rischio si potrebbero perdere piccoli infarti" ha spiegato Twerenbold.

Nell’analisi appena presentata all’ESC, lui e i colleghi hanno puntato, quindi, a validare le performance diagnostiche dell'algoritmo ESC 0-1 ora utilizzando i dati combinati di due studi prospettici, l’APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndromes Evaluation) e il BACC (Biomarkers in Acute Cardiovascular Care (BACC), nei quali hanno identificato retrospettivamente 4350 pazienti presentatisi al PS di 14 centri di sei Paesi europei con sintomi suggestivi di un infarto acuto, escludendo i pazienti con STEMI.

La diagnosi finale è stata di NSTEMI in 743 pazienti (il 17%), basata sul giudizio centralizzato di due cardiologi indipendenti. I pazienti avevano un'età media di 65 anni e il 67% era di sesso maschile.

I livelli ematici di hs-cTnT e hs-cTnI sono stati misurati al momento della presentazione in PS e poi dopo un'ora. Come specificato nell'algoritmo, in base ai livelli di hs-cTnT e hs-cTnI a 0 e 1 ora, i pazienti sono stati classificati in tre gruppi: con NSTEMI escluso, con NSTEMI confermato e da tenere in osservazione.

La sicurezza dell'algoritmo è stata quantificata in base al valore predittivo negativo rispetto all’esclusione dello NSTEMI. La performance dell’algoritmo, il cui obiettivo è individuare i pazienti da inviare rapidamente a fare la coronarografia, è stata, invece, quantificata mediante il valore predittivo positivo riguardo allo NSTEMI, mentre l’efficacia veniva quantificata in base alla percentuale di pazienti in cui il triage era stato fatto correttamente.

Alto valore predittivo negativo, anche per chi arriva al PS entro 3 ore
La sicurezza dell’algoritmo è stata elevata con entrambi i saggi, con un valore predittivo negativo del 99,8% per l’hs-cTnT e del 99,6% per l’hs-cTnI. Anche la performance nel confermare lo NSTEMI è risultata buona, con un valore predittivo positivo del 74,7% per l’hs-cTnT e del 64,2% utilizzando l’hs-cTnI.
L’efficacia nella correttezza del triage è risultata pure molto alta, con oltre tre quarti dei pazienti (utilizzando l’hs-cTnT) in cui lo NSTEMI è stato confermato o escluso, mentre il quarto rimanente necessitava di un’ulteriore osservazione.

Cosa importante, i risultati sono stati molto simili anche nel sottogruppo dei 1289 pazienti che si sono presentati moto presto in PS, entro 3 ore dall’esordio dei sintomi. Anche in questo sottogruppo i ricercatori hanno potuto confermare la sicurezza molto alta (con un valore predittivo negativo del 99,5% per l’hs-cTnT e 99,2% per l’hs-cTnI) dell’algoritmo 0-1 ora.

"Molti centri in Germania e in Svizzera sono già passati all'algoritmo 0-1 ora" ha osservato Twerenbold, e negli Stati Uniti, ha ricordato il cardiologo, la Food and Drug Administration (Fda) ha appena dato il suo ok al primo test per la misurazione della troponina T ad alta sensibilità (Elecsys TnT Gen 5 STAT, di Roche) per la diagnosi rapida di infarto miocardico acuto. Questo test dà il risultato in soli 9 minuti e altri saranno approvati presto, ha aggiunto l’autore.

"Con quest’ampia analisi multicentrica abbiamo affrontato la questione dei dubbi circa l'idoneità dell'algoritmo 0-1 ora per pratica clinica di routine" ha proseguito Twerenbold.  "L'algoritmo, con entrambi i test, si è dimostrato sicuro ed efficace nel triage dei pazienti con sospetto infarto miocardico acuto. Da notare, che la sicurezza è risultata eccellente in quella che è ad oggi la più ampia popolazione mai testata di pazienti arrivati in PS entro le prime 3 ore dopo l'insorgenza del dolore toracico".

Inoltre, "questi risultati sono di rilevanza clinica immediata e cruciale, perché molti centri in tutto il mondo stanno prendendo in considerazione la possibilità di passare all'implementazione di un protocollo diagnostico basato sul test della troponina cardiaca ad alta sensibilità, come l'algoritmo 0-1 raccomandato dall’ESC" ha concluso l’autore senior dello studio, Christian Mueller, direttore dell'Istituto di Ricerca Cardiovascolare di Basilea.

Twerenbold e i colleghi hanno valutato la performance diagnostica dell'algoritmo 0-1 ora anche in alcuni centri negli Stati Uniti e il relativo studio sarà presto pubblicato.

Alessandra Terzaghi
R. Twerenbold, et al.Validation of the European Society of Cardiology 0/1-hour algorithm for rule-out and rule-in of acute myocardial infarction. ESC 2017; abstract 2271.