La chiusura preventiva dell'appendice atriale sinistra (left atrial appendage, LAA) durante la chirurgia cardiaca ha mostrato di avere effetti protettivi a lungo termine sul cervello nello studio randomizzato monocentrico LAACS (Left Atrial Appendage Closure by Surgery), presentato a Barcellona in una delle sessioni dedicate ai Late Breaking Clinical Trials del congresso annuale della European Society of Cardiology (ESC).

I risultati, sostengono gli autori, suggeriscono che la chiusura della LAA dovrebbe essere aggiunta regolarmente agli interventi a cuore aperto.

Durante una media di 3,7 anni, nei pazienti ad alto rischio di fibrillazione atriale (FA) e ictus sottoposti alla chiusura della LAA durante la prima operazione al cuore che hanno subito si è osservata una riduzione dell’incidenza di un endpoint combinato che prevedeva la combinazione degli attacchi ischemici transitori (TIA)/ictus e degli infarti cerebrali silenti rispetto ai pazienti in cui la LAA è stata lasciata aperta durante l’intervento: 5% contro 16,3% (P = 0,02).

"Questo è il primo studio randomizzato a dimostrare che la chiusura dell’appendice atriale sinistra durante la chirurgia a cuore aperto protegge efficacemente dall'infarto cerebrale e dall'ictus " ha detto Helena Domínguez, del Bispebjerg/Frederiksberg University Hospital di Copenhagen, autrice principale dello studio.

"Un ictus dopo un intervento a cuore aperto può avere conseguenze devastanti per i pazienti e le loro famiglie" ha ricordato il primo firmatario del lavoro, Jesper Park-Hansen, presentando i risultati. "Le aspettative di tornare al lavoro e di migliorare la qualità della vita dopo l'intervento chirurgico possono improvvisamente trasformarsi in pensionamento anticipato, ricoveri e riabilitazione prolungata" ha aggiunto l’autore.

FA comune dopo gli interventi a cuore aperto
È risaputo che la FA è un riscontro frequente dopo gli interventi di cardiochirurgia (30-67% dei casi) e aumenta il rischio di ictus successivi. La maggior parte dei pazienti con FA operati al cuore ha un rischio di ictus almeno del 4% annuo.

I pazienti con FA possono essere del tutto asintomatici e quindi inconsapevoli di avere questo problema. Se non vengono sottoposti a una profilassi con anticoagulante orale, questi soggetti sono a rischio di coaguli che possono provocare lesioni emboliche come gli ictus.

I coaguli di sangue si formano prevalentemente nella LAA, una piccola sacca situata nella parete dell'atrio sinistro. Alcuni cardiochirurghi la chiudono per proteggere i pazienti dall’ictus, specie quelli con una storia di FA, ma finora non c’erano prove sufficienti a supporto dell'efficacia e della sicurezza di questa pratica. Inoltre, nessuno studio randomizzato fino ad oggi aveva dimostrato che la chiusura della LAA durante gli interventi a cuore aperto potesse prevenire danni cerebrali ischemici.

Nello studio LAACS, la Domínguez, Park-Hansen e i colleghi hanno quindi testato l'ipotesi che la chiusura della LAA durante la chirurgia a cuore aperto sia in grado di ridurre al minimo i danni ischemici a lungo termine al cervello.

I ricercatori hanno arruolato prospetticamente e randomizzato 187 pazienti che dovevano essere sottoposti a un intervento di chirurgia a cuore aperto (bypass aorto-coronarico, chirurgia valvolare o entrambi) e ne hanno assegnati 101 alla chiusura chirurgica della LAA e 86 alla mancata chiusura della LAA.
L'endpoint primario era il verificarsi di un attacco ischemico transitorio (TIA)/ictus o di un infarto cerebrale silente evidenziato dalla risonanza magnetica (MRI) o dal follow-up clinico. I pazienti sono stati sottoposti a MRI cerebrale prima dell'intervento chirurgico, poco dopo la dimissione dall’ospedale e 6 mesi o più dopo la chirurgia.

Meno eventi ischemici cerebrali chiudendo la LAA durante l’intervento
Nell’insieme del campione studiato, 19 pazienti sono andati incontro a uno degli eventi compresi nell'endpoint primario durante un follow-up medio di 3,65 anni e in questo arco di tempo la probabilità cumulativa di un evento ischemico cerebrale è stata costantemente inferiore nel gruppo in cui è stata praticata la chiusura della LAA rispetto al gruppo di controllo.

Nell'analisi intention-to-treat (ITT), i pazienti in cui si è verificato un evento ischemico cerebrale sono stati 5 (su 101) nel gruppo in cui si è eseguita la chiusura della LAA e 14 (su 86) nel gruppo di controllo (HR 0,3; IC al 95% 0,1-0,8; P = 0,02).

Nove dei 14 eventi cerebrali ischemici registrati nel gruppo di controllo si sono verificati un anno dopo l’intervento.

L’incidenza del solo TIA o ictus è risultata del 3% nel gruppo sottoposto alla chiusura della LAA (3 pazienti su 101) contro 9,3% (8 pazienti su 86) nel gruppo di controllo, ma in questo caso la differenza non ha raggiunto la significatività statistica (P = 0,07).

Dei 187 pazienti randomizzati, 141 sono stati trattati secondo il protocollo loro assegnato. Gli scostamenti dal protocollo sono stati decisi in primo luogo dal chirurgo, ad esempio rinunciando a procedure extra in operazioni tecnicamente complicate.

Nell'analisi per-protocol (PP), i risultati ottenuti sono stati simili a quelli della popolazione ITT. Infatti, l’incidenza dell'endpoint primario è risultata del 6,3% (4 pazienti su 64) nel gruppo sottoposto alla chiusura della LAA contro 18,2% (14 pazienti su 77) nel gruppo di controllo (HR 0,3; IC al 95% 0,1-1,0; P = 0,0465).
La presenza o meno di FA al basale, il punteggio CHA2DS2-VASc e l'eventuale impiego di anticoagulanti orali non hanno influito sull’effetto protettivo della chiusura della LAA osservato dai ricercatori.

Inoltre, la chiusura della LAA non è risultata associata a particolari eventi avversi, anche se entrambi i gruppi hanno mostrato tassi abbastanza elevati (ma non significativamente diversi) di FA perioperatoria: rispettivamente 60,5% e 50%. Tutti i pazienti del gruppo di controllo con eventi ischemici tranne uno hanno avuto FA ricorrente durante il follow-up.

"Più di 3 anni dopo la chirurgia a cuore aperto, i pazienti in cui si è praticata la chiusura della LAA hanno mostrato una probabilità significativamente inferiore di avere ictus o ictus silenti rispetto al gruppo di controllo" e “questo è il primo studio randomizzato sulla chiusura chirurgica della LAA a indicare un effetto protettivo a lungo termine di questa procedura” ha affermato Park-Hansen.

Sicurezza della procedura da confermare
"Sulla base dello studio LAACS, sarebbe ora opportuno aggiungere sistematicamente la chiusura chirurgica della LAA alla chirurgia a cuore aperto elettiva” ha concluso il cardiologo, aggiungendo, tuttavia, che i risultati del suo gruppo devono essere replicati in coorti più grandi in cui si possa anche confermare la sicurezza della procedura".

Volkmar Falk, del German Heart Institute di Berlino, che ha discusso i risultati presentati da Park-Hansen, nel suo intervento ha invitato i presenti alla cautela. Gli autori dello studio LAACS, ha osservato l’esperto, hanno randomizzato 187 dei 205 pazienti arruolati e, del gruppo sottoposto alla chiusura della LAA, solo il 10% ha fatto un’ecocardiografia transesofagea per confermare la completezza della procedura.

Falk si è detto anche scettico sulla possibilità di affidarsi alla sutura endocardica per chiudere l’LAA, ricordando il dato di uno studio in cui utilizzando questa tecnica più della metà delle LAA erano rimaste aperte. "Non è il metodo migliore" ha detto lo specialista.

L’esperto ha poi suggerito che sarebbe stato utile avere informazioni su come è stata trattata la FA acuta.

“i risultati dello studio LAACS non faranno cambiare le linee guida” ha concluso Falk. “LAACS è un pezzo importante del puzzle, ma il quadro non è ancora completo".

Alessandra Terzaghi

J. Park-Hansen. Protection of the brain on occasion of planned open heart surgery by surgical closure of the left atrial appendage. A randomized study. ESC 2017; abstract 3821.