I risultati a lungo termine dello studio PROTECT AF, presentati a  Denver in occasione del congresso della Heart Rhythm Society, mostrano che il Watchman ® è superiore a warfarin nel prevenire decessi e ictus nei pazienti con fibrillazione atriale.

I pazienti affetti da fibrillazione atriale presentano notoriamente un maggior rischio di ictus, che nel 90%  dei casi sono provocati dalla migrazione dei coaguli formatisi nell’auricola atriale sinistra (LAA), una 'tasca'
 delle dimensioni di un pollice, situata nella parte sinistra del cuore.

Il dispositivo Watchman®, messo a punto da Boston Scientific, è una sorta di 'ombrellino’ costituito da una struttura autoespandibile in nichel e titanio e da una copertura di tessuto in Pet, che viene inserito nel cuore attraverso un sottile catetere nella regione inguinale, in modo da arrivare all'auricola, chiuderla in modo permanente e bloccare la fuoriuscita di eventuali coaguli.

L’impianto del device ha mostrato di ridurre del 40% il rischio a 4 anni di ictus, morte per cause cardiovascolari o embolia sistemica rispetto al solo anticoagulante e il vantaggio è stato determinato soprattutto dalla riduzione dei decessi e degli ictus emorragici.

Infatti, nel gruppo di pazienti in cui è stato inserito il dispositivo si è osservata una riduzione del 60% del rischio di morte per cause cardiovascolari e del 34% di quello di mortalità per qualunque causa rispetto al gruppo di controllo, nonché una riduzione dell’85% del rischio di ictus.

Questi risultati sono importanti, ha detto Vivek Reddy, del Mount Sinai School of Medicine di New York, presentando il lavoro, perché forniscono la prima dimostrazione di superiorità del dispositivo ottenuta finora nei vari confronti già effettuati tra le due strategie di prevenzione dell’ictus.

Difatti, le analisi precedenti dello studio PROTECT AF avevano mostrato solo la non inferiorità del dispositivo in termini di efficacia, così come anche lo studio PREVAIL, il più recente trial di confronto. In più, l’approccio non farmacologico si era dimostrato non inferiore o peggiore rispetto a warfarin sul fronte della sicurezza.

I dati aggiornati "hanno superato tutte le aspettative", ha commentato David E. Haines, direttore dell’Heart Rhythm Center presso il William Beaumont Hospital di Royal Oak, nel Michigan.

"Ora abbiamo qualcosa che potrebbe essere meglio di warfarin sia per la prevenzione dell'ictus sia per aumentare la sopravvivenza complessiva in quest’ampia popolazione di pazienti" ha spiegato il cardiologo in un’intervista. "Nella maggior parte dei casi, i pazienti preferiscono prendere un farmaco piuttosto che subire un intervento invasivo, se i risultati sono equivalenti. Tuttavia, di fronte a un possibile beneficio a lungo termine, accetteranno il piccolo rischio e la morbilità associati all’impianto del dispositivo" prevede Haines.

A chi gli ha chiesto come mai il vantaggio del device sia emerso solo dopo 4 anni, Reddy ha risposto che non si è trattato di un cambiamento del beneficio relativo tra i due bracci di trattamento. “La differenza è data dal fatto che gli intervalli di confidenza si sono ridotti. L’entità del beneficio non è realmente cambiata. Ciò che è cambiato è la nostra certezza che quel numero sia proprio vero" ha spiegato l’autore.

Negli ultimi risultati riportati dello studio PROTECT AF, prima di quelli attuali, relativi a un follow-up medio di 2,3 anni, il gruppo in cui era stato impiantato il dispositivo Watchman® aveva mostrato una riduzione del rischio relativo di ictus, morte cardiovascolare ed embolia sistemica pari al 38% rispetto alla terapia con warfarin e la non inferiorità del device rispetto all’approccio farmacologico.

Allo studio hanno partecipato 707 pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e almeno un fattore di rischio di ictus (un ictus o un attacco ischemico transitorio precedente, scompenso cardiaco, diabete, ipertensione o età superiore ai 75 anni).

Quasi tutti gli outcome a 4 anni hanno sancito la superiorità del dispositivo Watchman®. Per quanto riguarda l’endpoint primario, gli autori hanno calcolato un RR pari a 0,60 e un tasso di eventi pari a 2,3 per 100 anni-paziente nel gruppo a cui è stato impiantato il device contro 3,8 nel gruppo trattato con warfarin.

Per quanto riguarda le singole componenti dell’endpoint, invece, nel caso dell’ictus, il RR è risultato pari a 0,68 e il tasso di eventi pari rispettivamente a 1,5 per 100 anni-paziente contro 2,2; per quanto riguarda i decessi cardiovascolari, il RR è risultato di 0,40 e il tasso di eventi pari a 1,0 per 100 anni-paziente contro 2,4; infine, nel caso dell’embolia sistemica, il tasso di eventi è risultati di 0,2 per 100 anni-paziente contro 0,0.

Anche il RR di mortalità per qualsiasi causa è risultato favorevole al device (0,66), con un tasso di eventi di 3,2 per 100 anni-paziente contro 4,9 (P = 0,0379).

Sul fronte della sicurezza, il RR di sanguinamento maggiore, effusione pericardica o embolia periferica è risultato pari a 1,17, e quindi a favore di warfarin, ma senza una differenza significativa, contrariamente a quanto visto in precedenza.

Nel 4,8% dei pazienti si è verificato un tamponamento pericardiaco che ha richiesto un trattamento, e un conseguente ricovero prolungato, ma senza decessi o invalidità a lungo termine. L’incidenza di questa complicanza si è comunque ridotta con l’esperienza.

I risultati, ha riferito Reddy, non sembrano essere dovuti alla terapia antiaggregante associata al device, costituita da warfarin più aspirina per 45 giorni, seguiti da clopidogrel e aspirina fino al sesto mese e poi dalla sola aspirina. Inoltre, l’efficacia è apparsa simile nel sottogruppo di pazienti che avevano già avuto un altro ictus in precedenza rispetto all’intera coorte.

L’autore haanche  avvertito che i risultati non possono essere estrapolati ai nuovi anticoagulanti come rivaroxaban o apixaban o ad altri metodi o dispositivi per la chiusura dell'aauricola atriale sinistra. Tuttavia, lui ed Haines hanno convenuto sul fatto che l’Fda potrebbe valutare favorevolmente i nuovi dati dello studio PROTECT AF e quelli del PREVAIL quando Boston Scientific chiederà all’agenzia l'approvazione del device (già autorizzato in Europa dal 2005), cosa che conta di fare presto.

V.Y. Reddy, et al. Long term results of PROTECT AF: The mortality effects of left atrial appendage closure versus warfarin for stroke prophylaxis In AF. HRS 2013; abstract LBA01-03.

Alessandra Terzaghi