Nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) parossistica che hanno già fatto un’ablazione e hanno una recidiva è meglio usare i farmaci antiaritmici o ripetere l’ablazione mediante isolamento della vena polmonare (IVP).

Probabilmente conviene la seconda strategia, stando ai risultati di uno studio randomizzato che mostra come con una nuova ablazione si riduca notevolmente il rischio di recidiva e di progressione verso una FA persistente rispetto agli antiaritmici. Il lavoro è appena stata presentato a Denver nella sessione dedicata ai late-breaking abstracts del meeting annuale della Heart Rhythm Society.

Pertanto, ha detto l’autore senior dello studio, Jonathan Steinberg, della Columbia University di New York, “nei pazienti che non rispondono adeguatamente a una prima ablazione, bisognerebbe prenderne in considerazione una seconda, perché questa strategia si è dimostrata superiore all’uso degli antiaritmici”.

Secondo Andrea Russo, del Cooper University Hospital di Camden, comoderatrice della sessione in cui è stato presentato lo studio, non c'è modo di prevedere se le connessioni elettriche anomale alla base della FA parossistica guariranno dopo l’ablazione mediane IVP. “Le linee guida non favoriscono l’una o l’altra strategia per il trattamento di tali recidive” ha spiegato la specialista. “Alcuni pazienti scelgono la reablazione, mentre altri preferiscono gli antiaritmici e ciò è perfettamente accettabile".

Al momento non è chiaro "se si debba incoraggiare un approccio o l'altro". Tuttavia, ha aggiunto la Russo, lo studio del gruppo di Steinberg suggerisce che con gli antiaritmici i pazienti "hanno non solo più probabilità di avere recidive, ma anche di peggiorare e sviluppare una forma più persistente di fibrillazione atriale, che potrebbe essere più resistente su tutta la linea. Quindi non pare che si faccia il loro bene aspettando e trattandoli brevemente con farmaci antiaritmici".

Su una coorte iniziale di 742 pazienti sottoposti a una prima ablazione mediante IVP per FA, 171 hanno avuto una recidiva entro 3 mesi. Di questi, 17 non rispondevano ai criteri di inclusione e quindi sono stati  esclusi, mentre i 154 rimanenti sono stati assegnati in rapporto 1:1 alla terapia farmacologica con antiaritmici o a una seconda ablazione e poi seguiti per 3 anni, monitorando il ritmo cardiaco con un dispositivo impiantato sottocute.

I pazienti di entrambi i gruppi presentavano una FA sintomatica da 5 anni prima dell’intervento iniziale. Gli antiaritmici erano propafenone, flecainide e/o sotalolo (a discrezione dei medici), mentre la seconda ablazione poteva consistere solo in un’IVP.
Dopo 36 mesi di follow.up, l’impatto della FA è risultato del 18,8% nel gruppo trattato con gli antiaritmici e 5,6% in quello sottoposto a una seconda ablazione (P < 0,01), mentre si sono osservate una progressione dell’impatto della FA nel 79% dei pazienti trattati coi farmaci e nel 25% di quelli sottoposti alla procedura (P < 0,01), e una progressione verso una FA persistente rispettivamente nel 23% e 4% dei pazienti (P < 0,01). Di converso, la percentuale di pazienti senza FA né tachicardia atriale è risultata rispettivamente del 12% contro 58% (P <0,01).

All'inizio del periodo di 3 mesi post-procedura, ha spiegato Steinberg, l’impatto della FA era in media circa il 15% in entrambi i gruppi ed è calato notevolmente in entrambi durante questo periodo. Tuttavia, alla visita di controllo dei 3 mesi, l’impatto è risultato significativamente inferiore nel gruppo trattato chirurgicamente: 1,9% contro 3,3%.
Successivamente, i pazienti trattati con la terapia medica hanno mostrato "un aumento graduale dell’impatto dell’aritmia nei primi 12-15 mesi, e quindi un aumento molto più consistente nel resto dello studio fino alla sua conclusione, a 36 mesi" ha detto l’autore. Al contrario, l'impatto della FA nel gruppo sottoposto di nuovo all’ablazione è rimasto basso per i primi 15 mesi e poi è aumentato gradualmente fino alla fine del follow-up.

Steinberg ha anche riferito che durante lo studio non si sono verificati casi di ictus, ci sono stati due casi di tamponamento cardiaco (3%) nel gruppo trattato chirurgicamente e il 64% dei pazienti trattati con gli antiaritmici ha sospeso la terapia per via di un’intolleranza ai farmaci o della mancanza di efficacia.

E. Pokushalov, et al. Progression of atrial fibrillation after a failed initial ablation procedure in patients with paroxysmal atrial fibrillation: A randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy vs reablation. HRS 2013; abstract LB02-04.