Warfarin non è efficace nella prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) che sono anche in dialisi e in più aumenta il rischio di sanguinamento, stando ai risultati di un nuovo studio osservazionale canadese pubblicato di recente su Circulation

"Penso che tutte le evidenze disponibili, tra cui anche lo studio appena pubblicato, suggeriscano che molti pazienti dializzati potrebbero non beneficiare affatto di warfarin per la prevenzione dell'ictus in presenza di fibrillazione atriale" ha affermato Kevin Chan, del Massachusetts General Hospital, in un’intervista. Il nefrologo, che non era tra gli autori del lavoro, ha aggiunto di stare prescrivendo sempre più spesso l’aspirina ai suoi pazienti in dialisi con fibrillazione atriale, riservando warfarin solo a  coloro che sono a rischio più elevato di ictus embolico.

Louise Pilote, della McGill University di Montreal e autrice senior dello studio, ha detto che anche se non ci sono dati certi sui pattern d’utilizzo di warfarin tra i pazienti sottoposti a dialisi, nel suo centro i nefrologi stanno smettendo di usare il farmaco in questi pazienti.

Per avere maggiori certezze sull’utilizzo di warfarin e il rischio di ictus e sanguinamento nei pazienti con fibrillazione atriale, i ricercatori canadesi hanno effettuato uno studio di corte di tipo retrospettivo su pazienti al di sopra dei 65 anni ricoverati in ospedale per una fibrillazione atriale primaria o secondaria negli Stati del Quebec e dell’Ontario in Canada tra il 1998 e il 2007.

La coorte è stata suddivisa in pazienti dializzati (emodialisi e dialisi peritoneale) e non sottoposti a dialisi e in utilizzatori di warfarin e non utilizzatori dell’anticoagulante. In tutto sono stati inclusi 1626 pazienti in dialisi e 204210 pazienti non sottoposti a dialisi, tutti ricoverati in ospedale per una fibrillazione atriale. I pazienti in dialisi erano tendenzialmente più malati, con un’alta prevalenza di scompenso cardiaco, ipertensione, diabete, malattia coronarica ed eventi emorragici precedenti, rispetto ai pazienti non dializzati. Dopo la dimissione dall'ospedale, i partecipanti sono stati seguiti per 30 giorni.

I pazienti ai quali è stata fatta una prescrizione di warfarin entro 30 giorni dalla dimissione dall'ospedale sono stati il 46% nel gruppo sottoposto a dialisi contro il 51% di quelli non in dialisi.

Tra i pazienti in dialisi, l'uso di warfarin non si è associato a una riduzione del rischio di ictus ( hazard ratio aggiustato 1,14; IC al 95% 0,78-1,67) e in compenso si è associato a un aumento del 44% del rischio di sanguinamento (HR aggiustato 1,44; IC al 95% 1,13-1,85).

Tra i pazienti non in dialisi, warfarin si è invece associato a una riduzione del rischio di ictus del 13%, ma anche in questo sottogruppo ha aumentato in modo significativo il rischio di sanguinamento.

Jonas Olesen , un cardiologo del Gentofte Hospital di Copenhagen che ha studiato l'uso di warfarin nei pazienti in dialisi, ma non figura tra gli autori del lavoro appena pubblicato, ha detto che la riduzione del 13% del rischio di ictus tra i pazienti non dialisi è "sorprendente" perché altri studi hanno suggerito che warfarin può ridurre il rischio di ictus nella fibrillazione atriale del 50-70%.

Secondo Olesen, dato che i risultati dei pazienti non dializzati sono discutibili, vista la notevole differenza con gli altri risultati già disponibili, occorre una certa cautela nell’estrapolare i risultati dei pazienti in dialisi di questo studio ad altre popolazioni di pazienti dializzati e con fibrillazione atriale.

Va detto che per questi pazienti ci sono poche altre opzioni disponibili. Infatti, i nuovi anticoagulanti introdotti di recente, tra cui dabigatran, rivaroxaban e apixaban, non si possono utilizzare nei soggetti con ridotta funzionalità renale perché in tal caso possono accumularsi nell’organismo, aumentando le probabilità di sanguinamento.

M. Shah, et al. Warfarin Use and the Risk for Stroke and Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Dialysis. Circulation 2014; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004777.
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