Fattori di rischio per ictus o sanguinamento in pazienti con AF in anticoagulazione? Pochi e modificabili

Intervenire sui fattori di rischio modificabili è un importante obiettivo terapeutico nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) in terapia anticoagulante orale (TAO) per ridurre sia gli eventi tromboembolici sia quelli emorragici. L'inizio della TAO nei soggetti a rischio di ictus non dovrebbe essere impedita da elevati punteggi di rischio di sanguinamento. Questo il messaggio fondamentale emerso dall'ampio studio di registro 'PREFER in AF', i cui risultati sono stati pubblicati su "BMJ Open".

Intervenire sui fattori di rischio modificabili è un importante obiettivo terapeutico nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) in terapia anticoagulante orale (TAO) per ridurre sia gli eventi tromboembolici sia quelli emorragici. L'inizio della TAO nei soggetti a rischio di ictus non dovrebbe essere impedita da elevati punteggi di rischio di sanguinamento. Questo il messaggio fondamentale emerso dall’ampio studio di registro ‘PREFER in AF’, i cui risultati sono stati pubblicati su “BMJ Open”.

«L’AF è un importante fattore di rischio per ictus invalidante. L'anticoagulazione orale riduce il rischio di ictus nei pazienti con AF di quasi due terzi ed è pertanto raccomandata per la maggior parte dei pazienti con questa aritmia» ricordano gli Autori, coordinati da Paulus Kirchhof, dell’University of Birmingham Institute of Cardiovascular Sciences.

«Tuttavia», evidenziano, «anche in caso di TAO, ictus o embolismo sistemico si verificano nell'1% -4% dei pazienti con AF anticoagulati e circa il 2% presenta un sanguinamento maggiore all'anno. La riduzione di questo carico di eventi avversi residui è auspicabile per migliorare i risultati».

«Finora» rilevano i ricercatori «le condizioni predisponenti agli eventi tromboembolici e di sanguinamento nei pazienti con AF in TAO non sono state completamente studiate. La loro identificazione potrebbe aiutare a migliorare gli esiti in questi pazienti».

Obiettivo della ricerca è stato dunque quello di identificare i fattori associati a eventi tromboembolici e di sanguinamento in due coorti contemporanee di pazienti anticoagulati con fibrillazione atriale (AF), trattati con antagonisti della vitamina K (VKA) o con anticoagulanti orali non VKA (NOAC).

Dallo studio di registro “PREFER in AF” dati relativi a oltre 8.000 pazienti
Allo studio, osservazionale prospettico, condotto in 461 centri di sette Paesi europei – specificano Kirchhof e colleghi – hanno partecipato 5.310 pazienti che hanno ricevuto un VKA (PREvention off thromboembolic events - European Registry in Atrial Fibrillation [PREFER in AF], derivation cohort) e 3.156 pazienti che hanno ricevuto un NOAC (PREFER in AF Prolongation, validation cohort) per la prevenzione dell'ictus in AF.

«Le misure di outcome» precisano i ricercatori «erano costituite dai fattori di rischio per eventi tromboembolici (ictus ischemico, embolismo sistemico) e sanguinamento maggiore (emorragia gastrointestinale, emorragia intracerebrale e altre emorragie potenzialmente letali)».

INR, uso di antipiastrinici o FANS, funzioni epatica e cardiaca: da monitorare
L'età media dei pazienti arruolati nel registro ‘PREFER in AF’ era di 72 +/- 10 anni, il 40% era di sesso femminile e il punteggio medio CHA2DS2-VASc era 3,5 +/- 1,7. L'incidenza di eventi tromboembolici e di sanguinamento maggiore è stata rispettivamente del 2,34% (IC al 95% 1,93% - 2,74%) e 2,84% (IC al 95% 2,41% - 3,33%) dopo 1 anno di follow-up.

Associati in modo indipendente a eventi tromboembolici e di sanguinamento maggiore sono risultati funzionalità epatica anormale, pregresso ictus o attacco ischemico transitorio, INR (international normalised ratio) labile, terapia concomitante con farmaci antipiastrinici o antinfiammatori non steroidei (FANS), insufficienza cardiaca ed età avanzata (=/> 75 anni).

Con l'eccezione dei valori instabili di INR, questi fattori di rischio sono stati validati in pazienti trattati con NOAC (PREFER in AF Prolongation Study, 72 +/- 9 anni, 40% di sesso femminile, CHA2DS2-VASc 3.3 +/- 1,6).

«Per ogni singola diminuzione di punto su una scala modificabile di rischio di sanguinamento abbiamo osservato un rischio inferiore del 30% per eventi di sanguinamento maggiore (OR 0,70; IC al 95% 0,64-0,76; p < 0,01) e una frequenza inferiore del 28% di eventi tromboembolici (OR 0,72; IC al 95% 0,66-0,82, p < 0,01)» specificano gli autori.

«Un numero considerevole di eventi tromboembolici e di sanguinamento maggiore nei pazienti con AF anticoagulati può essere attribuito a pochi fattori di rischio modificabili» ricapitolano Kirchhof e colleghi.

«I nostri risultati suggeriscono che la normalizzazione dell'INR, la prevenzione dell'esposizione agli agenti antipiastrinici o ai FANS e la prevenzione della malattia epatica potrebbero ridurre sia il sanguinamento che il rischio residuo di ictus nei pazienti con AF che ricevono anticoagulazione» concludono gli autori.

Giorgio Ottone

Rohla M, Weiss TW, Pecen L, et al. Risk factors for thromboembolic and bleeding events in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the prospective, multicentre observational PREvention oF thromboembolic events - European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). BMJ Open, 2019;9(3):e022478. doi: 10.1136/bmjopen-2018-022478.
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