Cardio

Febuxostat pari ad allopurinolo per rischio cardiovascolare nel mondo reale della terapia antigottosa 

Nei pazienti con gotta, febuxostat non è risultato associato a un aumento del rischio cardiovascolare (CV) rispetto ai soggetti che hanno utilizzato l'allopurinolo, secondo un'analisi dei nuovi consumatori di farmaci nei "Medicare fee-for-service claims data" nel periodo 2008-2016. I risultati sono stati pubblicati online sul "Journal of the American Heart Association".

Nei pazienti con gotta, febuxostat non è risultato associato a un aumento del rischio cardiovascolare (CV) rispetto ai soggetti che hanno utilizzato l’allopurinolo, secondo un'analisi dei nuovi consumatori di farmaci nei “Medicare fee-for-service claims data” nel periodo 2008-2016. I risultati sono stati pubblicati online sul “Journal of the American Heart Association”.

Il “Medical fee-for-service claims data” contiene le richieste di risarcimento  dei servizi (FFS, fee-for-service) presentate da fornitori ospedalieri di cure per il rimborso dei costi della struttura. Queste richieste di rimborso (claims) rappresentano soggiorni coperti (fatture FFS pagate da Medicare). [NdR]

I risultati di questa nuova analisi (1) aggiornano e riecheggiano quelli di un precedente e simile studio (2) condotto dallo stesso gruppo di ricerca del Brigham and Women's Hospital che aveva valutato i dati sulle richieste di rimborso Medicare del periodo 2008-2013.

Il “warning” conseguente ai risultati dello studio CARES
Quel primo studio originale, pubblicato nel 2018 su "Circulation", aveva cercato di confermare gli esiti dello studio di farmacosorveglianza post marketing CARES (Cardiovascular Safety of Febuxostat and Allopurinol in Patients With Gout and Cardiovascular Morbidities) che avevano indotto la Food and Drug Administration (FDA) ad apporre un “warning” sulle confezioni di febuxostat per aumento del rischio di mortalità CV e per tutte le cause rispetto all'allopurinolo.

Lo studio, tuttavia, non aveva mostrato in generale con febuxostat un tasso più elevato di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE).

L’attualità dei nuovi dati con più pazienti esposti a febuxostat in generale fornisce una maggiore fiducia sulla sicurezza del farmaco, scrivono gli autori, coordinati da Seoyoung C. Kim, del Brigham and Women's Hospital e dell’Harvard Medical School di Boston.

«Siamo stati anche in grado di ottenere dati sulla causa di morte, dato mancante quando abbiamo scritto il nostro primo articolo» scrivono. Kim e colleghi affermano di non essere sorpresi da alcuno dei risultati, che appaiono coerenti con quanto già emerso nel loro precedente lavoro. «Anche il nostro risultato sulla morte CV è stato coerente e rassicurante» osservano.

Confermati i dati positivi del trial FAST richiesto dall’EMA
Il più recente studio sui claims Medicare conferma anche i risultati di FAST (Febuxostat Versus Allopurinol Streamlined Trial), uno studio di sorveglianza postmarketing separato che è stato ordinato dall'Agenzia europea per i medicinali (EMA) dopo l'approvazione di febuxostat nel 2009.

Tale studio aveva dimostrato che i due farmaci non erano inferiori l'uno all'altro per il rischio di mortalità per tutte le cause o un outcome composito CV (ospedalizzazione per infarto miocardico [IM] non fatale, sindrome coronarica acuta biomarcatore-positiva, ictus non fatale o morte CV).

«Mentre CARES ha mostrato tassi di mortalità CV e per tutte le cause più elevati per febuxostat rispetto all'allopurinolo, FAST non ha riscontrato tali dati» sottolineano Kim e colleghi. «Anche il nostro studio su oltre 111.000 pazienti con gotta più anziani trattati con febuxostat o allopurinolo in contesti reali non ha trovato una differenza nel rischio di MACE, mortalità CV o mortalità per tutte le cause» aggiungono gli autori.

«Prendendo tutti questi dati insieme, pensiamo che si possa essere più certi della sicurezza CV di febuxostat quando il suo uso è clinicamente indicato o necessario» sostengono i ricercatori.

La nuova analisi, in dettaglio
I ricercatori hanno identificato 467.461 persone con gotta di età pari o superiore a 65 anni che erano state iscritte a Medicare per almeno un anno. Hanno quindi utilizzato l'abbinamento per punteggio di propensione per confrontare 27.881 nuovi utenti di febuxostat con 83.643 nuovi utilizzatori di allopurinolo rispetto all’esito primario dell'incidenza di MACE, definiti come prima comparsa di IM, ictus o mortalità CV.

Nello studio aggiornato, i periodi di follow-up medio per febuxostat e allopurinolo sono stati rispettivamente di 284 giorni e 339 giorni. Nel complesso, febuxostat non è stato inferiore all'allopurinolo per quanto riguarda i MACE (HR, 0,99; IC al 95%, 0,93-1,05) e i risultati sono stati coerenti tra i pazienti con malattia CV di base (HR, 0,94).

Inoltre, i tassi degli esiti secondari di IM, ictus e mortalità CV non erano significativamente diversi tra i pazienti dei gruppi febuxostat e allopurinolo, ad eccezione della mortalità per tutte le cause (HR, 0,92; IC al 95% 0,87-0,98).

Le limitazioni e i punti di forza
I risultati dello studio sono stati limitati principalmente dal bias potenziale causato dalla non aderenza ai farmaci, dai possibili elementi confondenti residui e da bias di classificazione errata, osservano i ricercatori.

Tuttavia, lo studio è stato rafforzato dal suo disegno di incidenza per nuovi utenti che ha arruolato solo pazienti senza uso di entrambi i farmaci per un anno prima della dispensazione iniziale e dal suo disegno con comparatore attivo, Inoltre, i dati appaiono generalizzabili per la maggiore popolazione composta di pazienti con gotta più anziani, affermano gli autori.

Di conseguenza, i dati di questo grande studio del mondo reale supportano la sicurezza di febuxostat per quanto riguarda il rischio CV nei pazienti con gotta, compresi quelli con malattie CV di base, concludono Kim e collaboratori.

1.Pawar A, Desai RJ, Liu J, Kim E, Kim SC. Updated Assessment of Cardiovascular Risk in Older Patients With Gout Initiating Febuxostat Versus Allopurinol. J Am Heart Assoc. 2021 Mar 25:e020045. doi: 10.1161/JAHA.120.020045. Epub ahead of print. 
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2.Zhang M, Solomon DH, Desai RJ, et al. Assessment of Cardiovascular Risk in Older Patients With Gout Initiating Febuxostat Versus Allopurinol: Population-Based Cohort Study. Circulation. 2018;138(11):1116-1126. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.033992. 
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