Nei pazienti con nefropatia cronica (CKD), il trattamento con fibrati migliora il profilo lipidico e previene gli eventi cardiovascolari, riducendo i decessi del 40%. È questo il risultato di un’ampia metanalisi appena pubblicata online sul Journal of American College of Cardiology.

I risultati mostrano anche che, nonostante l'aumento della creatinina sierica (un effetto collaterale dei fibrati noto da tempo) questi ipolipemizzanti non hanno causato alcun danno renale a lungo termine e possono perfino fornire alcuni vantaggi sui reni.

Ma il dato più importante del lavoro è senz’altro il vantaggio cardiovascolare. "Mentre si sa che i fibrati abbassano il rischio cardiovascolare di circa il 9% nella popolazione generale, questo studio mostra che nei soggetti nefropatici sembrano essere molto più potenti" ha affermato l’autore senior dello studio Vlado Perkovic, del George Institute for Global Health di Sydney, in Australia. Probabilmente, ha ipotizzato Perkovic, ciò è dovuto al fatto che i pazienti con insufficienza renale cronica in genere hanno alti livelli di trigliceridi e bassi livelli di HDL, e questo è il profilo lipidico che sembra beneficiare particolarmente della terapia con fibrati.

Nel complesso, quindi, concludono gli autori, i risultati suggeriscono che i fibrati potrebbero essere utilizzati più diffusamente nei pazienti con insufficienza renale cronica lieve o moderata per prevenire le malattie cardiovascolari.

E secondo Perkovic i medici non dovrebbero avere timore nell’usare i fibrati nei pazienti nefropatici. “Ogni picco di creatinina rilevato all’inizio della terapia si abbasserà e la metaanalisi mostra che i fibrati riducono la proteinuria, per cui potrebbero essere addirittura protettivi per il rene” ha sostenuto l’autore.

Nel editoriale di commento allo studio, Peter McCullough, del St John Providence Health System di Warren, e Michael J Di Loreto, del St John Hospital and Medical Center di Detroit, si dicono d'accordo. "In generale, i fibrati sono alcuni dei farmaci più tollerati per il trattamento della dislipidemia e lo studio del gruppo Perkovic giustifica il loro impiego nei pazienti con insufficienza renale cronica” scrivono.

Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte nei pazienti con insufficienza renale cronica. Inoltre, la dislipidemia è un fattore di rischio di nefropatia progressiva, ma la tendenza dei fibrati a provocare un aumento acuto della creatinina ha fatto sorgere preoccupazioni circa la loro sicurezza in questa popolazione di pazienti; inoltre, gli studi sull'impatto di questi ipolipemizzanti sulla funzionalità renale hanno fornito dati contrastanti.

Per saperne di più, gli autori hanno cercato su MEDLINE, EMBASE e Cochrane Library dal 1950 al gennaio 2012 tutti gli studi prospettici controllati e randomizzati che hanno valutato gli effetti della terapia con fibrati rispetto al placebo nei pazienti con insufficienza renale cronica. Hanno così identificato 10 studi, per un totale di 16 869 partecipanti; per lo più sottostudi di ampi tria clinici che avevano arruolato anche soggetti con una nefropatia in fase iniziale.

La matanalisi mostra che i fibrati hanno migliorato i profili lipidici nei pazienti con insufficienza renale cronica lieve-moderata (velocità di filtrazione glomerulare stimata, eGFR, <60 ml/min/1,73 m2). In particolare, gli ipolipemizzanti hanno abbassato il colesterolo totale (-0,32 mmol/l; P = 0,05) e i livelli dei trigliceridi (-0,56 mmol/l; P = 0,03) ma non il colesterolo LDL (-0,01 mmol/l; P = 0,83) e hanno aumentato il colesterolo HDL (0,06 mmol/l; P = 0,001).

Inoltre, hanno ridotto del 30% il rischio di eventi cardiovascolari (RR 0,70; P  = 0,004) e del 40% quello di morte per cause cardiovascolari (RR 0,60; P = 0,03), ma non hanno avuto effetto sulla mortalità complessiva.

In questa popolazione di pazienti, non sono emersi chiari problemi di sicurezza, ma, segnalano gli autori, i dati sono limitati.
Nei pazienti diabetici, i fibrati hanno ridotto il rischio di progressione dell'albuminuria di circa il 14% (RR 0,86; P = 0,02), ma hanno fatto salire di circa il 25% la creatinina sierica (P <0,001) e ridotto l’eGFR (-2,67 ml/min/1.73 m2, p = 0.01). Tuttavia, non vi è stato alcun effetto rilevabile sul rischio di progressione verso l’insufficienza renale terminale (RR 0,85; P = 0,575).

Perkovic ha spiegato che non ci sono abbastanza dati sulle persone con nefropatia avanzata per trarre conclusioni definitive riguardo all'uso dei fibrati in questi pazienti. "Non c'è un motivo particolare per pensare che le cose debbano andare diversamente, ma sarebbe rassicurante per avere i dati prima di utilizzare ampiamente i fibrati in quella popolazione" ha affermato l’autore.
Nel loro editoriale, McCullough e Di Loreto fanno anche notare che, sebbene gli autori non abbiano riportato la concentrazione basale dei trigliceridi del campione, è prevedibile che fosse più elevata rispetto a quella della popolazione generale; pertanto la metanalisi, secondo loro, fa ulteriore chiarezza e offre ulteriore supporto al beneficio cardiovascolare dei fibrati, indicando che non vi è alcuna evidenza di effetti negativi a lungo termine sulla funzionalità renale nella popolazione studiata.

Inoltre, sottolineano, questa classe di farmaci sembra offrire addirittura un beneficio cardiorenale riducendo il flusso ematico a livello dei reni e, in una certa misura, attenuando l’iperfiltrazione glomerulare e la microalbuminuria. Perciò, auspicano i due editorialisti, i prossimi studi sulla terapia ipolipemizzante dovrebbero avere endpoint cardiorenali definiti a priori quando c’è la possibilità di effetti farmacologici al di là del bersaglio specifico. “In alcuni casi, come appunto per i fibrati, potrebbe esserci un doppio beneficio" concludono.

M. Jun, , et al. Effects of fibrates in kidney disease, a review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012; doi:10.1016/j.jacc.2012.07.049
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