Cardiologia American College of Cardiology 2021

Fibrillazione atriale, ablazione in pazienti con scompenso cardiaco non centra l'endpoint primario ma mostra esiti secondari positivi. #ACC.2021

Il controllo del ritmo basato sull'ablazione non è stato migliore del controllo della frequenza nel ridurre la mortalità o gli eventi di insufficienza cardiaca (HF) in pazienti con fibrillazione atriale (AF) e insufficienza cardiaca (HF), sebbene ci siano stati indizi di beneficio nello studio RAFT-AF, che è stato interrotto in anticipo per inutilità e i cui risultati sono stati esposti all'American College of Cardiology 2021 (ACC.21).

Il controllo del ritmo basato sull'ablazione non è stato migliore del controllo della frequenza nel ridurre la mortalità o gli eventi di insufficienza cardiaca (HF) in pazienti con fibrillazione atriale (AF) e insufficienza cardiaca (HF), sebbene ci siano stati indizi di beneficio nello studio RAFT-AF, che è stato interrotto in anticipo per inutilità e i cui risultati sono stati esposti all’American College of Cardiology 2021 (ACC.21).

Attraverso un follow-up medio di circa 3,1 anni, il tasso di morte/HF è stato del 23,4% con la terapia basata sull'ablazione e del 32,5% con il controllo della frequenza, una differenza che non ha raggiunto la significatività statistica (HR 0,71; IC al 95% 0,49- 1.03).

È stato suggerito che i risultati fossero migliorati con l'ablazione in pazienti con una frazione d’eiezione ventricolare sinistra (LVEF) del 45% o inferiore (HR 0,63; IC al 95% 0,39-1,02), sebbene non sia stato riscontrato che la funzione ventricolare sinistra modificasse significativamente l'effetto del trattamento (P = 0,397 per l'interazione).

Miglioramenti di LVEF, 6-minute walk test e qualità di vita
Tuttavia, gli esiti secondari hanno indicato miglioramenti della LVEF, della distanza percorsa a piedi in 6 minuti e della qualità della vita, nonché un maggiore calo di NT-proBNP, nel braccio di ablazione, senza differenze negli eventi avversi gravi complessivi rispetto al controllo della frequenza, ha riferito Anthony Tang, della Western University di London (Canada).

L'interpretazione dei risultati è complicata dal fatto che lo studio è stato interrotto in anticipo dopo che sono stati reclutati solo circa due terzi del numero pianificato di pazienti: una decisione presa sulla base di arruolamenti e tassi di eventi inferiori al previsto e la percezione di futilità in un'analisi intermedia.

«Una sola interpretazione dei risultati è che non vi è alcuna differenza tra i due gruppi di studio sulla mortalità e sugli eventi di HF. Un'interpretazione alternativa è che c'è un vantaggio» ha detto Tang, evidenziando il numero di pazienti inferiore all’atteso.

«Inoltre, c'è un ritardo temporale tra il trattamento e quando avrebbero dovuto vedersi effetti sulla mortalità e sugli eventi di HF. E sembra esserci un effetto differenziale del controllo del ritmo basato sull'ablazione superiore al controllo della frequenza tra i pazienti con LVEF minore o uguale al 45% e quelli con LVEF superiore al 45%».
Facendo riferimento alle indicazioni di risultati migliori con l'approccio basato sull'ablazione sugli esiti primari e secondari, Tang ha affermato che «probabilmente si può affermare che questo ha un significato clinico», specialmente nei pazienti con bassa LVEF.

Il razionale dello studio
I risultati dello studio affrontano una domanda posta in diversi altri studi prima, culminati in una meta-analisi del 2018 che mostrava come l'ablazione con catetere dell’AF fosse associata a tassi più bassi di mortalità per tutte le cause e ricoveri per HF, insieme a miglioramenti della funzione ventricolare sinistra e della qualità della vita, rispetto ai farmaci per il controllo del ritmo o della frequenza nei pazienti con HF.

Il più grande studio in quell'analisi, con 398 pazienti, è stato CASTLE-AF, che ha dimostrato un tasso più basso di morte per qualisasi causa/ricovero in ospedale per peggioramento dell'insufficienza cardiaca con l'ablazione rispetto alla terapia medica.

Un'analisi per sottogruppi dello studio CABANA ha anche sostenuto i benefici dell'ablazione nei pazienti con HF, la maggior parte dei quali aveva una frazione di eiezione conservata.

Sulla base dei dati accumulati, l' aggiornamento più recente alle linee guida per la AF degli Stati Uniti ha introdotto una nuova raccomandazione di classe IIb che indica che l'ablazione con catetere può essere ragionevole in pazienti selezionati con AF sintomatica e HF con ridotta LEVF.

Metodi e risultati
Ma gli studi continuano e RAFT-AF, condotto in 21 centri in Canada, Svezia, Brasile e Taiwan, è l'ultimo a riportare i risultati. Il controllo del ritmo basato sull'ablazione ha coinvolto una o più ablazioni per AF supportate da farmaci antiaritmici per le recidive di AF.

Il controllo della frequenza prevedeva l'uso di bloccanti del nodo atrioventricolare con o senza ablazione e stimolazione biventricolare per raggiungere una frequenza cardiaca a riposo di 80 bpm o meno e una frequenza cardiaca di 110 bpm o meno dopo un test del cammino di 6 minuti. Il crossover tra i gruppi è stato minimo.
In definitiva, lo studio ha incluso 411 pazienti sui 600 pianificati (età media circa 66 anni; 74% uomini) con HF di classe NYHA II/III, NT-proBNP elevato e un alto carico di AF; la LVEF era del 45% o inferiore al 58%.

La percentuale di pazienti con fibrillazione o flutter atriale al basale era dell'80,4% nel braccio basato sull'ablazione e dell'87,3% nel braccio di controllo della frequenza. Entro 6 mesi, il tasso era sceso nel primo braccio ed è rimasto all’incirca lo stesso nel secondo (14,2% vs 84,8%). Tale differenza è rimasta relativamente costante per 5 anni di follow-up.
Tuttavia, ciò non si è tradotto in una differenza significativa nel tasso di mortalità per tutte le cause o di eventi di scompenso cardiaco, né nella coorte complessiva dello studio né nei sottogruppi definiti dalla LVEF al basale.

Esaminando gli esiti secondari, la terapia basata sull'ablazione è stata associata a guadagni significativamente maggiori in termini di qualità di vita valutata utilizzando i questionari ‘Minnesota Living With Heart Failure’ e ‘AF Effect on Quality of Life’, di distanza in 6 minuti a piedi e di LVEF.

Inoltre, c'è stata una diminuzione significativamente maggiore dei livelli di NT-proBNP nel gruppo ablazione. Tutti questi effetti erano maggiori nei pazienti con frazione di eiezione (EF) ridotta rispetto a quelli con EF conservata.

Non c'era alcuna differenza negli eventi avversi gravi tra il controllo del ritmo basato sull'ablazione e il controllo della frequenza (47,7% vs 50,3%; P = 0,5997).
Gli eventi gravi correlati all'ablazione includevano una fistola atrioesofagea che ha provocato un decesso, sei versamenti pericardici che hanno richiesto il drenaggio, otto sanguinamenti maggiori e cinque sanguinamenti minori, ha riferito Tang, il quale ha fatto notare che le complicazioni osservate erano simili a quanto precedentemente visto nei dati del mondo reale.

Nonostante l’apparente insuccesso, pareri favorevoli degli esperti
Affrontando i tassi di complicanze, Tang ha osservato che i pazienti con HF sono in genere più a rischio rispetto ai consueti pazienti sottoposti ad ablazione con catetere per AF. «Detto questo, penso che il trade-off valga ancora la pena perché i tassi cumulativi di complicanze non sono poi così lontani» da altri dati, ha commentato.

Dopo la presentazione di Tang, Rachel Lampert, della Yale School of Medicine di New Haven, ha riconosciuto che l'esito primario non è stato raggiunto, ma ha affermato che lo studio, insieme ad altri come CASTLE-AF e EAST-AFNET 4, suggerisce che il controllo del ritmo ottenuto utilizzando l'ablazione porta a risultati migliori rispetto al controllo della frequenza.

Lampert, inoltre, si è concentrato sui miglioramenti della qualità della vita con l'approccio basato sull'ablazione, osservando che i pazienti erano indignati quando CABANA, che ha anche dimostrato miglioramenti della qualità della vita nel braccio dell'ablazione, è stato definito uno studio negativo.

Inoltre, Christine Albert, dello Smidt Heart Institute at Cedars-Sinai di Los Angeles, riferendosi alla cessazione prematura dell'arruolamento nello studio RAFT-AF e al numero di pazienti inferiore al previsto, ha suggerito che i risultati avrebbero potuto essere stati diversi con una dimensione del campione più ampia e un follow-up più lungo.
«A volte dobbiamo aspettare per vedere il vantaggio del mantenimento del ritmo sinusale, e lo abbiamo visto con EAST-AFNET 4. Pertanto, dobbiamo probabilmente tenerne conto quando pensiamo ai nostri trial e ad alimentarli» ha detto Albert.

RAFT-AF è stato progettato per essere in grado di mostrare una riduzione del rischio relativo del 30% nell'esito primario, e questo è più o meno quanto mostrato, ha sottolineato. «Quindi, se avesse avuto più pazienti, probabilmente si sarebbe ottenuto uno studio positivo. Non lo sappiamo per certo, ma penso che dobbiamo tenerlo in considerazione quando interpretiamo questi risultati».

Per Albert, i risultati non devono essere interpretati nel senso che l'ablazione con catetere non è utile nei pazienti con HF e frazione di eiezione conservata (HFpEF). Anche Tang ha convenuto che ulteriori studi sono giustificati in questa particolare popolazione.

Tang A. A randomized ablation-based atrial fibrillation rhythm control versus rate control trial in patients with heart failure and high burden of atrial fibrillation: RAFT-AF.
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