Fibrillazione atriale acuta, subito shock elettrico o cardioversione iniziale farmacologica? Pari efficacia

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I dati emersi dallo studio randomizzato RAFF2 - pubblicato su "The Lancet" - forniscono le stesse prove di efficacia per la cardioversione farmacologica ed elettrica della fibrillazione atriale (AF) acuta, ma indicano anche un potenziale vantaggio per una strategia farmacologica di prima linea nei pazienti più giovani e in quelli con un primo episodio di AF.

I dati emersi dallo studio randomizzato RAFF2 – pubblicato su “The Lancet” - forniscono le stesse prove di efficacia per la cardioversione farmacologica ed elettrica della fibrillazione atriale (AF) acuta, ma indicano anche un potenziale vantaggio per una strategia farmacologica di prima linea nei pazienti più giovani e in quelli con un primo episodio di AF.

In particolare, spiegano gli autori guidati da Jeffrey J. Perry, dell’Ottawa Hospital Research Institute (Ontario, Canada) la conversione al ritmo sinusale si è verificata nel 96% dei pazienti assegnati in modo casuale a procainamide endovenosa e fino a tre shock, se necessario, e nel 92% dei pazienti assegnati solo a shock elettrico (P = 0,07).

Quasi tutti i pazienti sono stati dimessi al domicilio dal pronto soccorso (97% vs 95%; P = 0,60). Il gruppo farmaco-shock ha avuto più eventi avversi, ma nella maggior parte dei casi si è trattato di ipotensione transitoria (38 vs 4 eventi) e nessuno era serio, riportano Perry e colleghi.

I ricercatori osservano che le linee guida lasciano un ampio margine di manovra sull'opportunità di utilizzare il controllo della frequenza o del ritmo durante la gestione dell’AF nel dipartimento di emergenza e che mancano prove comparative dirette tra le due strategie di cardioversione.

Procainamide più favorevole in pazienti giovani o al primo episodio aritmico
Gli studiosi hanno reclutato 396 pazienti stabili con AF acuta (età media: 60 anni; 66% uomini) che si erano presentati a 11 dipartimenti di emergenza canadesi, e che sono stati assegnati in modo randomizzato al solo shock (n=192) o a un'infusione continua di procainamide (dose massima, 1500 mg; n=204). La procainamide è stata somministrata più rapidamente rispetto agli studi precedenti, usando un dosaggio basato sul peso (15 mg/kg).

«Abbiamo scoperto in una fase precedente di questo studio che c'erano molte variazioni. Abbiamo lavorato con i nostri coinvestigatori di cardiologia i quali hanno sostenuto con forza che avremmo dovuto usare il dosaggio massimo e che non c'erano motivi validi per non dargli la massima velocità» spiegano gli autori.

«Questo perché i pazienti vengono monitorati e, in caso di ipertensione transitoria , è possibile affrontarla agevolmente rallentando l'infusione o fornendo un piccolo bolo di liquido». La procainamide, un antiaritmico di classe 1A, è il farmaco più comunemente usato per la AF acuta in Canada, ma è molto meno popolare negli Stati Uniti.

«Non ci sono molte prove testa a testa ma, certamente nella nostra esperienza, funziona in modo molto efficace ed è probabilmente più efficace dell'amiodarone in termini di tasso di successo complessivo e probabilmente anche di rapidità ed efficienza».

La procainamide ha convertito il 52% dei pazienti in un tempo mediano di 23 minuti. Nelle analisi di sottogruppo a priori, la strategia ‘procainamide-first’ aveva significativamente più probabilità di convertire i pazienti che presentavano un primo episodio di AF rispetto a un episodio di ripetizione (100,0% vs 94,2%; P = 0,02) e in quelli che avevano meno di 70 vs 70 anni o più (98,6% vs 89,7%; P = 0,01).

In un secondo protocollo, 244 pazienti che necessitavano di cardioversione elettrica sono stati collocati in un confronto nidificato e randomizzato tra le posizioni delle piastre antero-laterale e antero-posteriore. Il confronto non ha mostrato differenze nella conversione tra le posizioni antero-laterale e antero-posteriore (94% vs 92%; P = 0,68). È stata richiesta una mediana di uno shock in ciascun gruppo.

Al follow-up di 14 giorni, il 95% di tutti i pazienti era ancora in ritmo sinusale, non vi erano ictus e si è verificato un decesso per cancro. Sebbene il breve follow-up avrebbe potuto perdere i successivi eventi tromboembolici, i follow-up a 6 e 12 mesi non hanno dimostrato che ciò non si è verificato, riportano Perry e colleghi.

I vantaggi dell'approccio farmaco-shock risiedono nel fatto che ciò consente ai medici di emergenza impegnati di occuparsi di altri pazienti durante l'infusione di procainamide ed elimina frequentemente la necessità di procedure di sedazione e conversione elettrica, che potrebbero portare a gravi eventi avversi, osservano gli autori. Tuttavia, la scelta tra cardioversione farmacologica ed elettrica deve essere rimanere una decisione condivisa tra il paziente e il medico, concludono Perry e colleghi.

Il commento di due specialisti italiani
Il risultato più importante è che entrambe le strategie sono «ugualmente altamente efficaci. Rimane quindi da chiedersi come decidere quale strategia utilizzare in ogni singolo paziente» scrivono in un editoriale di accompagnamento Giorgio Costantino, dell’Unità Operativa Complessa Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza della Fondazione IRCCS Ca' Granda, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, e Monica Solbiati, del Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità dell’Università degli Studi di Milano.

Gli editorialisti si chiedono se l'approccio farmaco-shock richieda un minore monitoraggio, poiché solo un paziente ha avuto un evento avverso grave correlato alla mancanza di sincronizzazione durante la cardioversione elettrica, ma diversi pazienti nel gruppo farmaco-shock hanno avuto eventi avversi lievi.

Costantino e Solbiati suggeriscono che esiste un potenziale vantaggio dell'uso di flecainide o propafenone per la conversione farmacologica, poiché i medici possono prescrivere questi farmaci per il mantenimento a lungo termine del ritmo sinusale. La procainamide è stata associata al lupus quando somministrata per via orale.

«Tuttavia, i farmaci antiaritmici di classe IA e IC sono altrettanto efficaci per la cardioversione, quindi i risultati dello studio potrebbero essere potenzialmente estesi ai farmaci di classe IC» scrivono.

Riferimenti bibliografici:
Stiell IG, Sivilotti MLA, Taljaard M, et al. Electrical versus pharmacological cardioversion for emergency department patients with acute atrial fibrillation (RAFF2): a partial factorial randomised trial. Lancet, 2020;395(10221):339–349. doi:10.1016/S0140-6736(19)32994-0
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Costantino G, Solbiati M. Atrial fibrillation cardioversion in the emergency department. Lancet, 2020;395(10221):313–314. doi:10.1016/S0140-6736(20)30108-2
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