Fibrillazione atriale, chiudere l'auricola negli interventi di chirurgia cardiaca riduce il rischio tromboembolico

Chiudere l'appendice atriale (o auricola) sinistra come procedura aggiuntiva durante l'esecuzione di altri interventi di chirurgia cardiaca in pazienti con fibrillazione atriale porta a una riduzione del rischio di ictus embolico di quasi il 40% nell'arco di 12 mesi. Questo il risultato di un'analisi del Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database, presentata al meeting annuale dell'American college of Cardiology (ACC) a Washington.

Chiudere l’appendice atriale (o auricola) sinistra come procedura aggiuntiva durante l'esecuzione di altri interventi di chirurgia cardiaca in pazienti con fibrillazione atriale porta a una riduzione del rischio di ictus embolico di quasi il 40% nell’arco di 12 mesi. Questo il risultato di un’analisi del Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database, presentata al meeting annuale dell’American college of Cardiology (ACC) a Washington.

Dall’analisi emerge anche che nei pazienti sottoposti all’occlusione dell’auricola si è avuta una riduzione del 15% dei decessi dovuti a una qualsiasi causa rispetto ai pazienti non sottoposti alla procedura.

I risultati sono in linea con le linee guida AHA/ACC/HRS del 2014 per la gestione dei pazienti con fibrillazione atriale, che suggeriscono che in questa popolazione di pazienti si può prendere in considerazione l’occlusione dell’auricola a scopo profilattico come trattamento aggiuntivo.
“Questo studio supporta l’idea che l’occlusione dell'appendice atriale sinistra possa essere un'opzione di trattamento potenzialmente valida per i pazienti” ha detto il primo autore dello studio, Daniel J. Friedman, del Duke Clinical Research Institute di Durham.

I risultati provengono dal database della Society of Thoracic Surgeons (STS), che riflette circa il 90% di tutti i programmi di chirurgia cardiotoracica degli Stati Uniti. L'analisi ha riguardato 10.524 pazienti coperti dall’assistenza Medicare sottoposti a un primo intervento di chirurgia cardiaca nel 2011 o nel 2012 (una sostituzione della valvola mitralica con o senza bypass coronarico, una procedura aortica con o senza bypass o un bypass isolato). Tutte gli interventi erano stati eseguiti con tecniche chirurgiche tradizionali, mentre sono stati esclusi dall’analisi quelli fatti con le tecniche percutanee recenti.

Rischio tromboembolico più bassa con l’occlusione dell’auricola sinistra
Nel complesso, il 37% dei pazienti analizzati era stato sottoposto all’occlusione come procedura aggiuntiva all’intervento principale. Rispetto ai pazienti non sottoposti all’occlusione, coloro che l’hanno fatta erano più spesso giovani, di sesso femminile, avevano più comunemente una fibrillazione atriale non parossistica e avevano punteggi CHA2DS2-VASc e STS leggermente inferiori.

Entro un anno dalla procedura, il 2,2% dei pazienti analizzati è stato ricoverato per un evento tromboembolico (endpoint primario), ma la percentuale è risultata inferiore nel gruppo sottoposto all’occlusione dell’auricola rispetto al gruppo non trattato con questa procedura aggiuntiva (1,6% contro 2,5%; HR aggiustato 0,62; IC al 95% 0,46-0,83). Anche il tasso di mortalità per una qualsiasi causa è risultato inferiore nei pazienti sottoposti all’occlusione dell’auricola in aggiunta alla chirurgia (7% contro 10,8%; HR aggiustato 0,85; IC al 95% 0,74-0,97), così come quello della combinazione degli eventi tromboembolici, dell’ictus emorragici e dei decessi (8,7% contro 13,5%; HR aggiustato 0,70; IC al 95% 0,70-0,90). Il tasso complessivo di ictus emorragici nell’intera coorte è risultato basso, solo lo 0,2%, e sebbene l'incidenza sia stata numericamente più bassa tra i pazienti sottoposti all’occlusione dell’auricola, la differenza tra i due gruppi non ha raggiunto la significatività statistica.

Fatto interessante, un'analisi esplorativa relativa all’effetto dell’eventuale terapia anticoagulante alla dimissione ha suggerito che l'associazione tra occlusione dell’auricola e tromboembolia è più forte quando i pazienti sono dimessi dall’ospedale senza una terapia anticoagulanti. Infatti, nel gruppo sottoposto alla procedura, ma dimesso senza anticoagulante, si è vista una riduzione del 71% del rischio di tromboembolismo a 12 mesi. Fare o meno la terapia anticoagulante non sembra, invece, aver influenzato tutti gli altri outcome.

In conferenza stampa, dopo la sua presentazione, Friedman ha detto che i risultati dovrebbero essere considerati un punto di partenza per la discussione. Ma ha aggiunto che se l'occlusione dell’auricola sia un’aggiunta sicura per tutti i pazienti con fibrillazione atriale che sono sottoposti a un primo intervento di chirurgico cardiaca è una questione ancora aperta e meritevole di ulteriori indagini, così come se la cosa migliore sia un metodo chirurgico o percutaneo.

Anticoagulante dopo l’occlusione sì o no?
Un altro tema da studiare ulteriormente è se gli anticoagulanti debbano essere interrotti oppure no dopo l'occlusione dell’auricola.
David Wilber, del Loyola University Medical Center di Baltimora, si è detto sorpreso per le grosse diminuzioni dei tassi di tromboembolia data la diversità delle procedure utilizzate nella popolazione studiata e per i risultati relativi alla terapia anticoagulante.

“Finché non si capiranno le implicazioni più ampie di questi dati, sarei cauto nel portare questi risultati nella pratica clinica in termini di valutazione della completezza della chiusura e del suo successo a lungo termine“ ha osservato l’esperto.

Wilber si è chiesto, inoltre, se i dati implicano che l'anticoagulazione può essere interrotta di routine dopo l'occlusione dell’auricola quando ci sono buone ragioni per credere che l'appendice sia stata esclusa dalla circolazione. “Anche se sarà incredibilmente importante capire se la terapia anticoagulante può essere tranquillamente sospesa in questi pazienti oppure no, noi non lo abbiamo valutato e sarei molto cauto nel cercare di interpretare i nostri dati su questo” ha risposto Friedman.

In conferenza stampa, Jagmeet Singh, ha definito i risultati “piuttosto notevoli” e ha detto che depongono fortemente a favore del considerare attivamente la legatura chirurgica dell’appendice atriale sinistra nei pazienti che sono sottoposti a bypass o a chirurgia della valvola mitrale, ma ha anche detto che servono studi randomizzati più lunghi per accertare se i benefici dell’occlusione si mantengono nel lungo termine, soprattutto perché al di là dell’auricola sinistra ci sono anche altre aree che possono contribuire al tromboembolismo, oltre al fatto che l’occlusione stessa dell’auricola sinistra “non è esente da problemi e, talvolta, può essere incompleta. Friedman si è detto d'accordo e ha aggiunto che la questione non è così semplice.

Singh ha osservato che al momento lui sarebbe incline a continuare gli anticoagulanti dopo l'occlusione dell’auricola sinistra nei pazienti con punteggi più alti del CHA2DS2-VAS, in quanto spie del fatto che l'ambiente metabolico non è un granché e sarebbe potenzialmente trombotico. Tuttavia, ha concluso che sarebbe “felice di essere convinto che non sono necessari dai dati che si accumuleranno”.

D.J. Friedman, et al. Comparative Effectiveness of Left Atrial Appendage Occlusion Among Atrial Fibrillation Patients Undergoing Cardiac Surgery: A Report From the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database. ACC 2017; abstract 411-12.
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