Fibrillazione atriale, gli anticoagulanti orali sono efficaci e sicuri nei pazienti in dialisi? 

Cardio

Nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) in dialisi cronica, gli anticoagulanti orali - siano warfarin o anticoagulanti orali diretti (DOAC) - non riducono gli eventi tromboembolici, ma, in generale, aumentano i sanguinamenti maggiori, secondo una meta-analisi a rete (network meta-analysis) pubblicata sul "Journal of American College of Cardiology".

Nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) in dialisi cronica, gli anticoagulanti orali - siano warfarin o anticoagulanti orali diretti (DOAC) - non riducono gli eventi tromboembolici, ma, in generale, aumentano i sanguinamenti maggiori, secondo una meta-analisi a rete (network meta-analysis) pubblicata sul “Journal of American College of Cardiology”.

Dati osservazionali congiunti hanno mostrato che né apixaban né warfarin hanno abbassato il rischio di ictus/tromboembolia sistemica rispetto a nessuna anticoagulazione, riferiscono gli autori, guidati da Toshiki Kuno, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York.

Warfarin e altri due DOAC - dabigatran e rivaroxaban - presentavano maggiori rischi di sanguinamento maggiore rispetto all'apixaban o all'assenza di anticoagulazione.
Lo studio ha rivelato poche altre differenze tra agenti, a eccezione di un minor rischio di mortalità per tutte le cause con apixaban 5 mg due volte al giorno rispetto a warfarin, apixaban 2,5 mg due volte al giorno e nessuna anticoagulazione (HR da 0,61 a 0,65).

Kuno e colleghi affermano che non è possibile trarre conclusioni definitive dall'analisi, che è stata interamente basata su dati osservazionali, ritenendo che, al momento, se si desidera utilizzare l'anticoagulazione, apixaban potrebbe essere un'opzione.

I ricercatori sottolineano che non è ancora chiaro se anticoagulanti di qualsiasi tipo siano sicuri e utili nei pazienti in dialisi, che hanno un alto rischio di eventi tromboembolici e sanguinamento maggiore. Pertanto, pensano che il loro studio «suggerisca che si debba condurre uno studio randomizzato controllato di apixaban rispetto a nessun anticoagulante».

Rischio di ictus non ridotto e più sanguinamenti maggiori, per meta-analisi a rete
I pazienti in dialisi sono stati esclusi dagli studi principali che hanno dimostrato i benefici dell'anticoagulazione orale - prima con warfarin e poi con i DOAC - per la prevenzione dell'ictus nel contesto dell’AF.

Pertanto, non esiste uno standard di cura quando si tratta di pazienti anticoagulati in dialisi e il livello di sicurezza varia tra i clinici quando si tratta di utilizzare questi agenti nei loro pazienti con malattia renale avanzata, secondo Ron Wald, del St. Michael's Hospital e dell'Università di Toronto (Canada), coautore di un editoriale che accompagna lo studio.

Kuno e colleghi hanno valutato le prove in questo contesto eseguendo una meta-analisi a rete che ha incluso i dati di 16 studi osservazionali per un totale di 71.877 pazienti con AF e in dialisi a lungo termine. Solo due degli studi hanno coinvolto i DOAC e, nello specifico, dabigatran e rivaroxaban, e gli esiti erano limitati al sanguinamento maggiore.

Rispetto all'assenza di anticoagulazione, apixaban alla dose di 5 mg o 2,5 mg due volte al giorno e warfarin non erano associati a un ridotto rischio di ictus/tromboembolia sistemica, sebbene ci fosse una significativa eterogeneità in queste analisi. Warfarin comportava maggiori rischi di sanguinamento rispetto ad apixaban 5 mg (HR 1,41; IC al 95% 1,07-1,88), apixaban 2,5 mg (HR 1,40; IC al 95% 1,07-1,82) e nessuna anticoagulazione (HR 1,31; IC al 95% 1,15- 1,50).

Dabigatran e rivaroxaban sono stati associati a sanguinamento maggiore rispetto alla dose di apixaban o all'assenza di anticoagulanti, con valori di HR compresi tra 1,80 e 2,09. Dabigatran ha portato anche a più emorragie rispetto al warfarin (HR 1,48; IC al 95% 1,13-1,94).

«Sebbene questi risultati debbano essere interpretati con cautela a causa dell'elevata eterogeneità, warfarin, dabigatran e rivaroxaban potrebbero non essere le opzioni preferibili a causa del loro aumentato rischio di sanguinamento nei pazienti con AF in dialisi a lungo termine» scrivono Kuno e colleghi. Pertanto, aggiungono, «sono necessari ulteriori studi per stabilire il rapporto beneficio/rischio degli anticoagulanti orali in pazienti con AF in dialisi a lungo termine».

Principale limite dello studio, l’eterogeneità dei dati di partenza
Wald, nell’editoriale, afferma che questa meta-analisi a rete rappresenta un'importante revisione dei dati disponibili al momento della stesura del documento, ma sfortunatamente la forza di questi dati non era elevata.

A causa della scarsità di prove riguardanti l'uso di anticoagulanti orali in pazienti con AF in dialisi, la pratica varia. Wald sostiene, in generale, di sentirsi a proprio agio nell'utilizzare l'anticoagulazione nei pazienti adeguati, ma che alcuni dei suoi colleghi sono giustamente preoccupati che i rischi possano superare i potenziali benefici. Questa analisi non aiuta davvero a chiarire quell'incertezza, osserva Wald, indicando i limiti intrinseci degli studi inclusi, nessuno dei quali è stato randomizzato.

Circa i segnali di beneficio con apixaban, inclusi i minori rischi di mortalità e sanguinamento rispetto ad altre opzioni, Wald fa notare che “apixaban sta prendendo piede in termini di utilizzo e livello di comfort da parte degli utilizzatori, anche in pazienti con malattia renale avanzata e questo principalmente perché la FDA lo ha approvato nei pazienti a tutti i livelli della funzionalità renale, in modo giusto o sbagliato».

Al pari di Kuno, Wald rileva che una domanda più importante rispetto a quale anticoagulante scegliere è se i benefici superano i rischi per ciascuno di questi agenti rispetto a nessun trattamento e sottolinea che ci sono alcuni trial che valutano tale quesito, tra i quali lo studio pilota SAFE-HD del suo gruppo e il trial AVKDIAL in Francia.

«La speranza è che la pubblicazione di questa meta-analisi stimoli i medici a rendersi conto della scarsa base di prove in questo settore» aggiunge l’editorialista. «Rendendosi conto dell'equilibrio fondamentale esistente, i clinici dovrebbero essere stimolati ad arruolare i loro pazienti, ove possibile, in studi che chiedono se l'anticoagulazione avvantaggia effettivamente i pazienti in dialisi che hanno un’AF non valvolare» conclude Wald.

Riferimenti bibliografici:
Kuno T, Takagi H, Ando T, et al. Oral Anticoagulation for Patients With Atrial Fibrillation on Long-Term Hemodialysis. J Am Coll Cardiol. 2020;75(3):273–285. doi:10.1016/j.jacc.2019.10.059
leggi

Wald R, Dorian P, Harel Z. Benefits and Risks of Anticoagulation in Dialysis Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: Navigating Through Darkness. J Am Coll Cardiol. 2020;75(3):286–288. doi:10.1016/j.jacc.2019.11.033
leggi