Fibrillazione atriale: nella vita reale apixaban vince per sicurezza a parità di efficacia#ESC19

L'anticoagulante orale apixaban è risultato associato a tassi più bassi di sanguinamento maggiore rispetto agli altri farmaci della classe, offrendo allo stesso tempo una protezione comparabile contro ictus ed eventi tromboembolici nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, in un studio di 'real world' francese, chiamato NAXOS.

L'anticoagulante orale apixaban è risultato associato a tassi più bassi di sanguinamento maggiore rispetto agli altri farmaci della classe, offrendo allo stesso tempo una protezione comparabile contro ictus ed eventi tromboembolici nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, in un studio di ‘real world’ francese, chiamato NAXOS (EvaluatioN of ApiXaban in strOke and Systemic embolism prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation in the real-life setting in France).

I risultati sono stati presentati l’1 settembre a Parigi in una late breaking session al congresso della European Society of Cardiology (ESC) e si tratta della più ampia analisi su dati provenienti dal ‘mondo reale’ sull’efficacia e la sicurezza degli anticoagulanti orali in Europa, in questa popolazione di pazienti.

Nello studio, apixaban e l'aspirina sono risultati associati anche a tassi più bassi di sanguinamento maggiore, ictus ed eventi tromboembolici sistemici rispetto a un antagonista della vitamina K (VKA).

"L'analisi osservazionale retrospettiva su larga scala NAXOS è significativa perché ha riguardato quasi l'intera popolazione francese con fibrillazione atriale non valvolare ed è la prima analisi nazionale nella quale si sono valutate l'efficacia e la sicurezza di tutti gli anticoagulanti orali disponibili in Francia" ha dichiarato in una nota uno degli autori principali dello studio, Philippe Gabriel Steg, direttore del del Dipartimento di Cardiologia dell'Hôpital Bichat, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris e professore all'Università di Parigi,. "Poter analizzare i dati provenienti dalla pratica clinica di routine relativi a una vasta popolazione di pazienti può aiutare a caratterizzare l'efficacia e la sicurezza degli anticoagulanti disponibili" ha aggiunto il cardiologo.

Lo studio NAXOS
NAXOS è un’analisi retrospettiva di coorte nella quale sono stati inclusi quasi tutti i pazienti francesi di almeno 18 anni di età affetti da fibrillazione atriale non valvolare che hanno iniziato a prendere un anticoagulante orale tra il 2014 e il 2016, in tutto 321.501 persone, identificate nel database dell'assicurazione sanitaria nazionale francese, SNIIRAM, che copre quasi l'intera popolazione residente in Francia.

Stando ai dati più recenti disponibili, nel 2011 la prevalenza della fibrillazione atriale in Francia era stimata tra le 600mila e il milione di persone.

Gli obiettivi primari dello studio erano descrivere l'uso reale di apixaban e degli altri anticoagulanti orali disponibili in Francia e valutare comparativamente i tassi di sanguinamento maggiore (cioè la sicurezza), ictus ed eventi tromboembolici sistemici (efficacia), nonché la mortalità per qualsiasi causa nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare che avevano iniziao un trattamento con anticoagulanti orali.

Per contenere il rischio di bias, gli autori hanno eseguito tre analisi di sensibilità utilizzando l’aggiustamento dei fattori di confondimento e le tecniche del propensity score matching e dell’high-dimensional propensity score matching.

I risultati 
In quest’analisi, apixaban è risultato associato a un tasso inferiore di sanguinamento maggiore rispetto a un VKA, con un hazard ratio (HR) pari a 0,49 (IC al 95% 0,46-0,52), ma anche rispetto agli altri anticoagulanti orali: rivaroxaban (HR 0,63; IC al 95% 0,58-67) e dabigatran (HR 0,85; IC al 95% 0,76-0,95).

Inoltre, apixaban è risultato associato a tassi di ictus ed eventi tromboembolici sistemici inferiori rispetto a un VKA (HR 0,67; IC al 95% 0,62-0,72) e simili rispetto sia a rivaroxaban (HR 0,97; IC al 95% 0,89-1,05) sia a dabigatran (HR 0,92; IC al 95% 0,81-1,06).

Inoltre, apixaban è risultato associato a un tasso inferiore di mortalità per qualunque causa rispetto a un VKA, con risultati comparabili rispetto a rivaroxaban e dabigatran.

Questi risultati sono importanti anche perché non esistono trial clinici di confronto testa a testa fra anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K.

I dati provenienti del mondo reale stanno diventando sempre più importanti sia per i piani sanitari sia per le agenzie regolatorie per aiutare a colmare le lacune conoscitive, in particolare sui gruppi di pazienti che potrebbero avere meno probabilità di prendere parte a studi clinici randomizzati. La Food and Drug Administration ha pubblicato l'anno scorso un documento inteso a indirizzare lo sviluppo di criteri per l’utilizzo futuro delle evidenze fornite dalla pratica clinica negli iter di valutazione dei farmaci.

Da notare che una percentuale sostanziale della popolazione in studio aveva più di 80 anni. In media i pazienti con apixaban erano leggermente più anziani (74,7 anni) rispetto a quelli che assumevano rivaroxaban (72,0) e dabigatran (72,7) e più giovani di quelli che assumevano un VKA (78,5 anni). Nel gruppo in terapia con apixaban, il 38,5% aveva più di 80 anni, a fronte del 29,6% nel gruppo trattato con rivaroxaban, 32,1% in quello trattato con dabigatran e 54,5% in quello trattato con un VKA. Molti di questi pazienti avevano comorbilità che ne avrebbero precluso l’arruolamento in studi clinici.

"Questi pazienti più anziani e fragili non sono rappresentati negli studi clinici randomizzati, ma spesso sono proprio i tipi di pazienti che i medici vedono ogni giorno nei loro ambulatori. In quanto tali, i dati generati dagli studi del mondo reale come NAXOS possono avere un impatto importante sulle loro decisioni terapeutiche” ha commentato Danny Wiederkehr, della Pfizer/BMS Alliance, sponsor dello studio.

Wiederker ha osservato che la popolazione dello studio comprendeva una percentuale sostanziale di pazienti con malattia coronarica (8,5% nel gruppo trattato con apixaban), una storia di cancro (14% nel gruppo trattato con apixaban), diabete (15,6% nel gruppo trattato con apixaban) e un precedente ictus (9,9% nel gruppo trattato con apixaban). La popolazione complessiva era ad alto rischio di ictus e tre quarti dei pazienti erano già stati ricoverati in ospedale negli ultimi 2 anni.

"Questi dati vannno ad aggiungersi alle prove crescenti fornite dalla pratica clinica a supporto dei benefici clinici di apixaban, sono complementari ai solidi dati provenienti dalle sperimentazioni cliniche e li condividiamo con la agenzie regolatorie e i payors in tutto il mondo" ha affermato Wiederker

I dati di NAXOS sono in fase di revisione per la pubblicazione in una rivista peer-reviewed e sono ora previste ulteriori analisi sui sottogruppi per capire meglio quali siano i benefici di apixaban in popolazioni speciali.

Comparative safety and effectiveness of standard doses of apixaban versus dabigatran, rivaroxaban, and VKAs in non-valvular atrial fibrillation patients in France: the NAXOS study. ESC2019; abstract  P1255
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