Fibrillazione atriale, NOAC da preferire al warfarin secondo le nuove linee guida ACC/AHA/HRS

Gli anticoagulanti orali non-vitamina K dipendenti (NOAC) sono ora considerati equivalenti e preferiti al warfarin per la gestione del rischio di ictus da fibrillazione atriale (AF) in base alle linee guida aggiornate e condivise dall'American College of Cardiology (ACC), dall'American Heart Association (AHA) e dalla Heart Rhythm Society (HRS). Le raccomandazioni sono state pubblicate sulle riviste ufficiali tre societą scientifiche, nell'ordine "Journal of American College of Cardiology" (JACC), "Circulation" e "Heath Rhythm".

Gli anticoagulanti orali non-vitamina K dipendenti (NOAC) sono ora considerati equivalenti e preferiti al warfarin per la gestione del rischio di ictus da fibrillazione atriale (AF) in base alle linee guida aggiornate e condivise dall'American College of Cardiology (ACC), dall'American Heart Association (AHA) e dalla Heart Rhythm Society (HRS). Le raccomandazioni sono state pubblicate sulle riviste ufficiali tre società scientifiche, nell’ordine “Journal of American College of Cardiology” (JACC), “Circulation” e “Heath Rhythm”.

Le tre società scientifiche hanno posto una speciale considerazione anche per il controllo del ritmo, la prevenzione del tromboembolismo e la gestione del peso durante il trattamento di pazienti con AF.

La maggior parte dei pazienti con AF che hanno punteggi CHA2DS2-VASc pari a 2 per le donne e a 1 per gli uomini potrebbero trarre beneficio da anticoagulanti orali, come edoxaban, rivaroxaban, dabigatran e apixaban per ridurre il rischio di ictus tromboembolico , fanno notare i componenti del board estensore del documento, guidati da Craig January, dell'Università del Wisconsin a Madison.

Quali criteri per determinare la posologia?
Una valvola cardiaca meccanica o una stenosi mitralica da moderata a severa sono ancora controindicazioni ai NOAC. Quindi tali pazienti dovrebbero ricevere warfarin, specificano gli autori. «I medici devono essere consapevoli delle condizioni cardiache dei loro pazienti: questo è importante non solo per i cardiologi, ma anche per gli internisti e i medici di medicina generale, perché molti pazienti con AF non vedono i cardiologi» sottolineano January e colleghi.

«I medici devono anche essere consapevoli delle condizioni in cui le dosi di farmaci devono essere ridotte, e del fatto che ogni farmaco è diverso da quello commercializzato successivamente» aggiungono. «Quindi non c'è un approccio semplice, un algoritmo adatto a tutti, e dovrebbero essere fatte riduzioni di dose dei farmaci, per esempio, nei pazienti anziani, in quelli con insufficienza renale, nei soggetti con peso molto basso» proseguono.

Le linee guida hanno anche sottolineato l’importanza della modificazione dei fattori di rischio e della perdita di peso nei pazienti sovrappeso e obesi con AF. La perdita di peso può effettivamente aiutare a controllare l’AF, evidenzia il board.

Considerazioni su dispositivi impiantabili e agenti antagonisti 
Tra le altre raccomandazioni, che aggiornano le linee guida sulla gestione dell’AF del 2014, alcune riguardano l'ablazione transcatetere che potrebbe giovare ai pazienti con scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e AF. In particolare, nei pazienti con HFrEF l'ablazione transcatetere potrebbe ridurre l'ospedalizzazione per scompenso cardiaco e ridurre il rischio di morte.

Si sottolinea che le informazioni provenienti da dispositivi elettronici impiantabili cardiaci di un paziente possono essere clinicamente utili per la gestione dell’AF e possono essere utilizzate per guidare la terapia medica. Per i pazienti con ictus criptogenetico, il monitoraggio cardiaco può essere utile per rilevare un’AF, evidenziano gli autori. Le linee guida suggeriscono anche l'uso di antidoti per invertire gli effetti dei NOAC in caso di emorragie gravi o interventi chirurgici di emergenza.

Un problema, rilevano gli autori, è costituito dal fatto che quando sono stati sviluppati i NOAC e sono stati svolti i grandi studi clinici, ciascuno dei NOAC è stato paragonato al warfarin e non ci sono studi randomizzati controllati che confrontino un NOAC con l'altro.

Rimangono incerte le strategie per il trattamento di pazienti con insufficienza renale, osservano infine January e colleghi, «perché le persone che hanno un'insufficienza renale hanno un rischio emorragico più alto, determinato proprio da tale condizione. Quindi questo argomento è ancora controverso e al momento le nostre linee guida non lo hanno ancora risolto».

G.O.

January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation, 2019 Jan 28:CIR0000000000000665. doi: 10.1161/CIR.0000000000000665. [Epub ahead of print]
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