Il NICE ha annunciato l’aggiornamento definitivo delle Linee Guida per la gestione della Fibrillazione Atriale, presentando le principali modifiche nel trattamento di questa patologia potenzialmente fatale. Le Linee Guida, aggiornate per la prima volta dal 2006, includono ora i Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO) – rivaroxaban, apixaban o dabigatran etexilato – come opzione alternativa di prima linea per la prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale rispetto alla terapia standard con gli antagonisti della vitamina K (VKAs), come il warfarin.

Inoltre, le Linee Guida raccomandano il controllo periodico dei valori della coagulazione con i VKAs, consigliando lo switch al trattamento con i Nuovi Anticoagulanti Orali qualora dal controllo il valore dell’INR non si corregga. In seguito a studi che ne hanno dimostrato un’efficacia limitata in questa specifica indicazione (1) le Linee Guida non raccomandano più la sola somministrazione di aspirina in monoterapia per la prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale.

“Siamo fiduciosi che la pubblicazione di queste Linee Guida rappresenti un momento per fare chiarezza sul trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale nel Regno Unito – afferma  Khalid Khan, Consultant Cardiologist, BCUHB, Wrexham – Attualmente ci sono molte centinaia di persone affette da questa aritmia cardiaca che purtroppo non sono protette dal rischio di ictus; sia che si tratti di pazienti non trattati, sotto terapia poco efficace per la fibrillazione atriale, come l’aspirina, o con warfarin non adeguatamente controllato. L’annuncio di oggi fornisce agli specialisti una maggiore scelta e una guida più chiara in questo ambito, nonché un supporto per trattare in modo più efficace i pazienti con fibrillazione atriale, che permetta di evitare centinaia di ictus ogni anno. Avere la possibilità di scegliere sia warfarin sia uno dei nuovi anticoagulanti orali, permette ai medici di personalizzare il trattamento sulla base delle necessità dei pazienti.”

Le precedenti Linee Guida del 2006 raccomandavano la terapia anticoagulante (con warfarin) alle persone ad alto rischio ictus correlato alla fibrillazione atriale o, nel caso di pazienti a basso o moderato rischio, un’anticoagulazione con aspirina. Da allora è stato dimostrato che l’aspirina fornisce una limitata se non nulla protezione contro il rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale e, in realtà, può dimostrarsi più dannosa che efficace. (4) 

Il rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale viene misurato attraverso il ‘punteggio’ CHA2DS2-VASc (si veda la sezione in calce) che valuta un range di fattori di rischio, come l’età, la presenza di ipertensione o patologie vascolari. Le ultime Linee Guida raccomandano la terapia anticoagulante per tutti coloro che presentino un valore CHA2DS2-VASc uguale o maggiore a 2 e anche per gli uomini con valore uguale a 1, tenendo in considerazione, in entrambi i casi, il rischio di sanguinamento.

Un recente studio relativo all’uso degli anticoagulanti nella gestione della fibrillazione atriale, condotto su 1.857 medici di medicina generale in Inghilterra, evidenzia un eccessivo ricorso agli anti-aggreganti (come ad esempio l’aspirina) per la prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale, evidenziando che al 36,2% di pazienti affetti da questa aritmia, ritenuti a rischio moderato o alto, veniva prescritta la sola aspirina senza alcuna terapia anticoagulante. (5)

Nelle nuove Linee Guida, tutti e tre i Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO) sono raccomandati come opzione terapeutica per la prevenzione dell’ictus correlato alla fibrillazione atriale e dell’embolia sistemica, tra le indicazioni per le quali sono stati autorizzati.1
Inoltre, le nuove Linee Guida raccomandano di offrire ai pazienti con fibrillazione atriale un “piano personalizzato di cura e informazione” che includa, tra le altre cose, “sensibilizzazione sul rischio ictus e sulle misure di prevenzione” e “informazioni e materiali didattici esaurienti sulla terapia anticoagulante”.

Il punteggio CHA2DS2-VASc
Il CHA2DS2-VASc è uno strumento predittivo del rischio di ictus utilizzato nella pratica clinica. Valuta i seguenti comuni fattori di rischio (in tabella) e assegna un valore a ciascuno. Il punteggio massimo è 9. Le recenti Linee Guida del NICE raccomandano la terapia anticoagulante per tutti coloro che presentino un valore CHA2DS2-VASc uguale o maggiore a 2 e anche per gli uomini con valore uguale a 1, tenendo in considerazione in entrambi i casi il rischio di sanguinamento.

Riferimenti Bibliografici
1 National Clinical Guideline Centre - Commissioned by the National Institute for Health and Care Excellence. Atrial Fibrillation: the management of atrial fibrillation. Clinical guideline. Methods, evidence and recommendations. June 2014
2 AF Association, A Guide to AF within the Cardiovascular Disease Outcomes Strategy. December 2013. Available at http://www.heartrhythmcharity.org.uk/www/media/files/For_Patients/130905-A_Guide_to_AF_within_the_Cardiovascular_Disease_Outcomes_Strategy.pdf. Last accessed June 2014
3 Anticoagulation Europe (ACE). Rivaroxaban for the prevention of stroke and systemic embolism in people with atrial fibrillation. 2012. Available at http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13308/58718/58718.pdf. Last accessed June 2014
4 Lip GYH, Laroche C, Dan GA et al. ‘Real-World’ Antithrombotic Treatment in Atrial Fibrillation: The EORP-AF Pilot Survey. American Journal of Medicine. Volume 127, Issue 6, Pages 519–529.e1, June 2014
5 Cowan C, Healicon R, Robson I, Long WR, Barrett J, Fay M, et al. The use of anticoagulants in the management of atrial fibrillation among general practices in England. Heart 2013 Aug;99(16):1166-72.