L’iniezione di tossina botulinica nei cuscinetti adiposi epicardici dopo un intervento chirurgico di bypass potrebbe ridurre la fibrillazione atriale post-operatoria. A evidenziarlo è uno studio pilota presentato al congresso dell’Heart Rhythm Society, a San Francisco.

In questo lavoro preliminare, infatti, i pazienti trattati con iniezioni di tossina botulinica hanno mostrato un tasso significativamente inferiore di tachiaritmie atriali - tra cui fibrillazione atriale e tachicardia/flutter atriale - nei primi 30 giorni (30% contro 7%; P = 0,024) rispetto a quelli trattati con un normale placebo.

Il trattamento con la tossina botulinica non è risultato associato ad alcuna complicanza e non ci sono stati casi di insufficienza cardiaca, infarto miocardico, ictus o decesso, né alcuna differenza tra i gruppi negli altri risultati, ha riferito al congresso il primo autore del lavoro Evgeny Pokushalov, del State Research Institute of Circulation Pathology di Novosibirsk, in Russia.

Pokushalov ha definito i risultati dello studio "molto, molto incoraggianti" e ha detto che "l'iniezione di tossina botulinica nei cuscinetti di grasso epicardici merita di essere ulteriormente studiata come trattamento per contrastare la fibrillazione atriale post-operatoria".

Se i risultati dovessero essere replicati in uno studio multicentrico più ampio, ha detto il ricercatore, "credo fermamente questa tecnica potrebbe diventare un gold standard per la chirurgia a cuore aperto”.

John Day, un elettrofisiologo del centro Intermountain Heart Rhythm Specialists di Murray, nello Utah, ha definito lo studio affascinante, ma ha detto che rimangono aperte alcune domande circa gli effetti a lungo termine del trattamento sulla fibrillazione atriale e le sue possibili conseguenze negative. “C’è bisogno di più dati provenienti da altri centri su quest’argomento, oltre che di dati a lungo termine" ha affermato l’esperto.

Anche se la tossina botulinica ha effetto un di breve durata, potrebbe offrire un beneficio importante, perché la fibrillazione atriale che si verifica dopo un intervento di cardiochirurgia - anche se in genere di breve durata - è associata a degenze più lunghe in terapia intensiva e in ospedale e a un aumento dei rischi di complicanze e di decesso.

"Potrebbe essere un trattamento molto efficace praticabile in tempi relativamente rapidi dal chirurgo per contribuire a ridurre la fibrillazione atriale peri-operatoria" ha commentato Day.

La fibrillazione atriale si verifica nel 30-50% dei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca, solitamente nei primi 5 giorni dopo l'intervento, ma non ci sono molte opzioni disponibili per trattarla. Le linee guida consigliano di utilizzare un betabloccante , ma “tutte le opzioni terapeutiche hanno un’efficacia variabile e alcune possono influire negativamente sulla stabilità emodinamica" ha riferito Pokushalov .

Le evidenze suggeriscono che nella fibrillazione atriale giochi un ruolo il sistema nervoso autonomo e l'ablazione dei cuscinetti adiposi epicardici, che contengono una fitta rete di nervi, ha dimostrato di sopprimere l'aritmia. Inoltre, iniezioni di tossina botulinica nei cuscinetti di grasso epicardici hanno dimostrato di sopprimere temporaneamente la fibrillazione atriale in modelli animali.

Per testare quest’approccio nell’uomo, Pokushalov e i suoi colleghi hanno arruolato 60 pazienti sottoposti a bypass coronarico e li hanno sottoposi a iniezioni di tossina botulinica A (50 UI/ml) in ciascuno dei quattro principali cuscinetti di grasso epicardici o a iniezioni di 1 ml di soluzione fisiologica allo 0,9%. Tutti i pazienti avevano una storia di fibrillazione atriale parossistica prima dell'intervento chirurgico e nessuno era mai stato sottoposto a chirurgia cardiaca o a procedure di ablazione.

I pazienti sono stati continuamente monitorati con ECG ottenuto in telemetria in ospedale e poi con ECG e registrazioni Holter nelle 24 ore dopo 7, 14, 21 e 30 giorni.

I pazienti di entrambi i gruppi hanno ricevuto un numero simile di innesti della safena e dell’arteria mammaria interna durante l'operazione e non hanno mostrato differenze dopo l'intervento nel momento d’inizio dello svezzamento dal ventilatore meccanico, nel tempo di estubazione o nella durata della degenza in terapia intensiva, che è stata di 6 giorni in entrambi i gruppi dopo il by-pass.

Analogamente, i livelli di CK-MB non hanno mostrato differenze dopo una, 8, 16 o 24 ore dopo la fine dell’intervento.

L'iniezione della tossina botulinica è risultata associata a un tasso significativamente inferiore di recidiva di tachiaritmia atriale entro 30 giorni, senza alcun aumento delle complicanze post-operatorie, ma Pokushalov ha riconosciuto che lo studio del suo gruppo presenta alcuni limiti, tra cui il numero limitato di pazienti, l'inclusione solo di pazienti già con una storia di fibrillazione atriale e l'incertezza sugli effetti a lungo termine della tossina botulinica sul mantenimento del ritmo sinusale.

Il presidente uscente dell’HRS, Hugh Calkins, direttore del servizio di aritmia cardiaca presso il Johns Hopkins Hospital di Baltimora, ha sottolineato che i risultati presentati da Pokushalov sono promettenti e che la fibrillazione atriale post-operatoria è un problema importante, perché prolunga la degenza dei pazienti e richiede un trattamento con anticoagulanti.

"Ovviamente si tratta di uno studio proof-of-concept" ha aggiunto il cardiologo, "ma certamente i dati presentati indicano che bisogna proseguire con la ricerca, facendo studi più ampi, su un campione più numeroso”.

Sul fronte farmaco-economico, Calkins ha anche rimarcato che se l’iniezione della tossina allunga solo di 5 minuti il by-pass, è sicura e aggiunge 200 dollari al costo dell’intera procedura, consentendo, però, di ridurre di 2-3 giorni la degenza in ospedale, finirà per dimostrarsi conveniente in termini di rapporto costo-efficacia.

E. Pokushalov, et al. Botulinum toxin injection in epicardial fat pads can prevent recurrences of atrial fibrillation after cardiac surgery: results of a randomized pilot study" HRS 2014; abstract LB02-02.