Un'analisi post-hoc dello studio SITS-ISTR, pubblicata da poco su Lancet Neurology, rivela che l'ampliamento della finestra temporale per il trattamento dell'ictus con alteplase (attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante, rtPA) da 3 a 4,5 ore, sulla scorta dei risultati positivi degli studi ECASS III e SITS-ISTR, è stata implementata rapidamente nella pratica clinica.

I due studi in questione, pubblicati nel 2008, avevano evidenziato che la somministrazione di rtPA entro 3-4,5 ore dall'esordio dei sintomi di ictus ischemico è sicura ed efficace, pur ribadendo che più è precoce il trattamento e meglio è. I risultati avevano poi convinto l'American Heart Association e l' American Stroke Association a raccomandare l'allungamento della finestra di 3 ore per il trattamento con rtPA.

L'analisi, opera di Nils Wahlgren, del Karolinska Institute di Stoccoloma, e collaboratori, di ha mostrato che l'espansione della finestra di trattamento è più che triplicata dalla pubblicazione degli studi passando dal 7% dei primi tre trimestri del 2008 al 22% nell'ultimo trimestre del 2009. E a dispetto di qualche preoccupazione per possibili ritardi nel trattamento, il lavoro ha dimostrato che l'intervallo tra il ricovero e il trattamento non è aumentato dopo la pubblicazione dei due studi. Inoltre, sebbene i decessi e le emorragie sintomatiche siano stati più numerosi e l'indipendenza funzionale sia risultata inferiore tra i pazienti trattati dopo 3 ore, i benefici del trattamento entro la nuova finestra temporale, a detta degli autori, sono comunque superiori ai rischi, fermo restando che the earlier, the better.

In questo lavoro, i ricercatori hanno analizzato i dati relativi a 23.942 pazienti colpiti da ictus ischemico inclusi nella casistica dello studio SITS-ISTR tra il dicembre 2002 e il febbraio 2010. Complessivamente, i partecipanti che sono stati trattati con il fibrinolitico nella finestra tra le 3 e le 4,5 ore dall'esordio dell'ictus sono stati il 9,9%.

La percentuale di emorragie sintomatiche intracerebrali a 3 mesi è stata dell'1,7% nei pazienti trattati precocemente e del 2,2% in quelli trattati nella nuova finestra ampliata. Aggiustando i dati in base alle diverse variabili, è stato calcolato che i pazienti trattati entro le 3-4,5 ore avevano una probabilità di avere un'emorragia a 3 mesi superiore del 44% rispetto a quelli trattati prima (OR 1,44, IC al 95% 1,05-1,97), pari a circa un'emorragia aggiuntiva ogni 200 pazienti trattati. Inoltre, avevano una minore probabilità di essere autosufficienti dal punto di vista fisico (57,5% contro 60,3%; OR 0,84, IC al 95% 0,75-0,95).

Per quanto riguarda la mortalità a 3 mesi, è stata del 12,3% nel primo gruppo e del 12% nel secondo; tuttavia, dopo gli opportuni aggiustamenti, è risultato che i pazienti del secondo gruppo avevano una probabilità di morte superiore del 26% rispetto agli altri (OR 1,26, IC al 95% 1,07-1,49), corrispondente a un decesso in più ogni 333 pazienti trattati.

Anche se intervenire oltre le 3 ore porta ad outcome funzionali e legati alla sicurezza meno favorevoli, concludono gli autori, la finestra temporale più ampia consente di offrire un'opportunità di trattamento a quei pazienti che non possono essere trattati prima. Il messaggio finale, dunque, è che si dovrebbe iniziare la trombolisi entro le 4,5 ore dall'esordio dell'icuts, facendo però ogni sforzo per riuscire a dare il fibrinolitico il più presto possibile dopo la comparsa dei sintomi.

Ahmed N, et al "Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3-4.5 hours after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR" Lancet Neurol 2010; DOI: 10.1016/S1474-4422(10)70165-4
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