In Italia, tra medici di medicina generale (GP) e specialisti (SP) esistono opinioni differenti nella gestione del paziente iperteso, in particolare circa i target pressori raccomandati e le distribuzioni del profilo di rischio cardiovascolare. Le scelte diagnostiche e terapeutiche, peraltro, appaiono simili. È quanto rivela un’analisi predefinita di un’indagine i cui risultati sono apparsi online su NMCD (Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases).

«Vari interventi sono stati proposti dalle linee guida internazionali e dalle società scientifiche nel corso degli ultimi anni per migliorare i tassi complessivi di controllo della pressione arteriosa nei pazienti ipertesi trattati» premettono gli autori, coordinati da Giuliano Tocci, del dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale presso l’Ospedale Sant’Andrea dell’Università “Sapienza” di Roma. «Tra queste azioni, le pietre angolari di qualsiasi moderna strategia attualmente sono una corretta selezione di strumenti diagnostici per la stratificazione del rischio cardiovascolare globale a livello individuale, un uso più esteso di terapie di combinazione efficaci, sostenute e ben tollerate, e il ricorso a un uso più ampio di dispositivi tecnologici basati sul web volti a garantire l’adesione ai farmaci prescritti».

«L'efficienza di questi interventi, tuttavia, potrebbe essere ulteriormente migliorata con una più accurata conoscenza dei bisogni insoddisfatti espressi dai medici che sono coinvolti ogni giorno nella gestione clinica dei pazienti con ipertensione e comorbilità correlate all’ipertensione» affermano. «In questo lavoro si illustrano i principali risultati di un’analisi predefinita di un sondaggio condotto tramite questionari, distribuito nel corso di un programma educazionale svolto in Italia nel 2013. In questa analisi, i dati sono stati stratificati in base al tipo di medici di riferimento, includendo sia gli SP sia i GP, al fine di valutare eventuali differenze e similitudini nel setting della reale pratica clinica di gestione dell’ipertensione e dell’elevato rischio cardiovascolare».

Un questionario predefinito è stato somministrato in forma anonima a un ampio campione della comunità medica, stratificata in base alle competenze cliniche. Su un totale di 64 domande, 557 medici (di cui 478 maschi; età media: 54,2 +/- 7,1 anni; età media di attività medica: 28,0 +/- 8,1 anni), comprendenti 261 SP (46,9%) e 296 GP (53,1%), hanno fornito 9.564 risposte al questionario.

Dall’analisi è risultato che i medici coinvolti nell’indagine trascorrono la maggior parte del loro tempo e della loro pratica clinica per la gestione e il controllo dell'ipertensione. Gli SP puntano a raggiungere gli obiettivi pressori raccomandati (<140/90 mmHg), mentre i GP tendono a raggiungere obiettivi più rigorosi (<130/80 mmHg). In ogni caso, entrambe le categorie riportano un elevato tasso di controllo della pressione arteriosa (circa 70%).

La presenza concomitante di diabete, danno d'organo, così come di comorbilità, è segnalata come relativamente frequente (26-50%), per lo più da parte degli SP. Il punteggio per la stratificazione del rischio ESH/ESC 2007 è preferita dagli SP rispetto ai GP, i quali prediligono una valutazione clinica globale. Da parte sia degli SP che dei GP, gli ACE-inibitori o gli ARB sono considerati la migliore opzione farmacologica per iniziare il trattamento antipertensivo, con l’aggiunta di diuretici o calcio-antagonisti, se necessari.

«Questi risultati» osservano Tocci e colleghi «confermano che il controllo pressorio nella popolazione generale degli ipertesi è ancora largamente insoddisfacente e sottolineano la necessità di adottare strategie urgenti volte a migliorare il controllo della pressione arteriosa, a prescindere dall’impostazione clinica o dalla competenza medica nel cui ambito i pazienti ipertesi sono seguiti».

Per quanto riguarda i target pressori da raggiungere mediante terapia farmacologica, si è visto che mentre gli SP mirano a valori intorno a 140/90 mmHg, la maggior parte dei GP tende a ottenere un più ambizioso livello sui 130/80 mmHg. «Tale parere divergente» commentano gli autori «deve essere considerato sotto diversi punti di vista.

Prima di tutto, mentre le attuali linee guida europee hanno sostanzialmente modificato gli obiettivi pressori da raggiungere nei pazienti ipertesi con diverso profilo di rischio cardiovascolare (per esempio 140/90 mmHg), le precedenti linee guida (che erano disponibili al momento del reclutamento in questo studio) stabilivano che i pazienti ipertesi a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato avrebbero dovuto avere livelli pressori al di sotto di 130/80 mmHg. Diverse osservazioni, tuttavia, hanno documentato che tali ambiziosi obiettivi pressori frequentemente non sono raggiunti nel contesto della pratica clinica quotidiana».

Nonostante le raccomandazioni delle linee guida dichiarino una sostanziale equivalenza tra diverse classi di farmaci antipertensivi in termini di efficacia antipertensiva, la maggior parte dei medici coinvolti hanno riferito una netta preferenza per gli agenti bloccanti il sistema renina-angiotensina (RAS) come terapia antipertensiva di prima linea. L'uso di terapie di combinazione, basato su agenti bloccanti il sistema RAS (compresi sia gli inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina [ACE-inibitori] sia i bloccanti del recettore dell’angiotensina [ARB] detti anche sartani) più diuretici o calcio-antagonisti (o entrambi), si è segnalato per essere l'opzione terapeutica più efficace per assicurare un controllo sostenuto (24 ore) della pressione arteriosa, così come l’adesione e la persistenza rispetto i farmaci antipertensivi prescritti.

Occorre considerare, dicono Tucci e collaboratori, che «i medici che hanno partecipato agli incontri formativi e hanno fornito risposte al questionario devono essere considerati come un gruppo di colleghi relativamente più “selezionato e motivato”, quindi i nostri risultati dovrebbero essere, almeno in parte, non del tutto rappresentativi dell'intero campione nazionale dei medici coinvolti nella gestione clinica dei pazienti con ipertensione e malattie cardiovascolari ad alto rischio». In ogni caso, concludono gli autori, «anche se con alcune limitazioni legate alla natura dello studio, questa analisi può fornire informazioni utili per migliorare le percentuali totali di controllo pressorio nel nostro Paese».

Arturo Zenorini
Tocci G, Palano F, Battistoni A, et al. Clinical Management Of Patients With Hypertension And High Cardiovascular Risk In Specialised Centers And In General Practice: Analysis from an Italian Survey Questionnaire. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2015 May 14. [Epub ahead of print]
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