GESTIONE DELL'IPERCOLESTEROLEMIA IN PREVENZIONE SECONDARIA CARDIOVASCOLARE: FONDAMENTALE RAGGIUNGERE IL TARGET TERAPEUTICO

E' stato ampiamente dimostrato che nei pazienti cha hanno superato un evento cardiovascolare (infarto acuto del miocardio, rivascolarizzazione coronarica, procedura chirurgica vascolare (prevenzione secondaria), la riduzione della colesterolemia LDL (LDL-C) rappresenta uno degli obiettivi primari della strategia terapeutica.

GESTIONE DELL’IPERCOLESTEROLEMIA IN PREVENZIONE SECONDARIA CARDIOVASCOLARE: FONDAMENTALE RAGGIUNGERE IL TARGET TERAPEUTICO

Professore Marcello Arca, Responsabile, Centro di riferimento Regionale per le Malattie Rare del Metabolismo Lipidico, Policlinico Umberto I; Segretario Nazionale SISA

E’ stato ampiamente dimostrato che nei pazienti cha hanno superato un evento cardiovascolare (infarto acuto del miocardio, rivascolarizzazione coronarica, procedura chirurgica vascolare (prevenzione secondaria), la riduzione della colesterolemia LDL (LDL-C) rappresenta uno degli obiettivi primari della strategia terapeutica.

Tutte le Linee Guida sono concordi nell’indicare in questi pazienti un valore obiettivo di LDL-C almeno inferiore a 70 mg/dl. I dati degli studi più recenti sembrano addirittura indicare che scendere oltre questo limite (fino a 30 mg/dl) può favorire un’ulteriore riduzione del rischio di recidiva di eventi cardiovascolari.

A fronte di queste solide evidenze scientifiche, molti pazienti in prevenzione secondaria seguiti nella pratica clinica non raggiungono il target di LDL-C. Si stima, infatti, che tale percentuale si aggiri intorno al 50% tra i pazienti che abbiano superato un evento cardiovascolare acuto (fase acuta della malattia vascolare) e questa percentuale tende a peggiorare man mano che ci si allontana dall’evento acuto (fase cronica della malattia vascolare). Sebbene sia difficile dire quanto la scelta di una terapia ipocolesterolemizzante solo parzialmente efficace comporti in termini di eccesso di rischio, possiamo sicuramente affermare che essa si riflette negativamente sulla prognosi cardiovascolare di questi pazienti. In ultima analisi si può ragionevolmente affermare che il mancato raggiungimento del target di LDL-C rappresenta una grave limitazione nella cura di questi pazienti.

Le ragioni dell’inadeguata azione ipocolesterolemizzante in prevenzione secondaria sono molteplici e attengono all’inerzia terapeutica del medico, alla scarsa aderenza del paziente, al timore del verificarsi di effetti indesiderati. Senza dubbio però un fattore fondamentale è rappresentato dalla scelta del farmaco ipocolesterolemizzante che spesso non ha l’efficacia adeguata alla condizione del singolo paziente.

Ciò è particolarmente vero se si considera che una quota di pazienti in prevenzione secondaria (stimata tra il 4-10%) è affetta da ipercolesterolemia familiare. L’ipercolesterolemia familiare è una malattia genetica che è in grado di dare luogo a un aumento della concentrazione plasmatica delle LDL-C che è particolarmente resistente alle terapie ipocolesterolemizzanti convenzionali.

Pertanto nella valutazione dei pazienti in prevenzione secondaria da avviare alla terapia ipocolesterolemizzante è importante focalizzarsi sul riconoscimento di questa condizione che, se diagnosticata in modo corretto, potrebbe aiutare a compiere scelte terapeutiche più appropriate. E ciò è facilmente ottenibile applicando dei semplici criteri clinici che consentono di eseguire la corretta diagnosi di ipercolesterolemia familiare nella pratica clinica quotidiana senza dovere ricorrere a procedure troppo complesse o costose.

Queste difficoltà e limitazioni vengono ulteriormente amplificate dall’assenza in molti casi di un percorso strutturato di gestione del paziente reduce da un evento cardiovascolare. Si tratta di un evidente problema la cui soluzione comporterebbe la creazione di progetti e piani di follow-up: per esempio nella situazione cardiologica sarebbe necessario avere la possibilità di seguire il paziente subito dopo la dimissione in modo tale da verificare il raggiungimento del target terapeutico e ovviamente aggiustare, se necessario, l’intervento.

Un ruolo importante in questo scenario lo possono ricoprire le nuove classi di farmaci come gli inibitori di PCSK9. E’ stato ampiamente dimostrato che questi farmaci, consentono di raggiungere molto facilmente il target terapeutico in una larga percentuale (>80%) dei pazienti ipercolesterolemici in prevenzione secondaria resistenti alle terapie convenzionali.

Dopo un evento acuto, il paziente deve immediatamente ricevere la terapia ipocolesterolemizzante più efficace (in genere basata sull’utilizzo delle statine a più potenza). In seguito, nel giro di 4-8 settimane il paziente deve essere rivalutato e la terapia corretta in relazione al raggiungimento o meno del target terapeutico. La correzione può prevedere una modifica del dosaggio o la modulazione nella scelta della statina. Nel caso in cui, il target non sia stato raggiunto il paziente può essere considerato eleggibile a una terza linea di trattamento rappresentata dagli anti PCSK9.