HF e rigurgito mitralico, nuovi dati COAPT: QoL significativamente migliorata con MitraClip. #ACC2019

Nello studio COAPT, i pazienti con insufficienza cardiaca (HF) sintomatica e rigurgito mitralico (MR) severo/moderato-severo si sono sentiti meglio, con punteggi di qualitÓ della vita (QoL) pi¨ elevati, se trattati con MitraClip in aggiunta alle cure standard piuttosto che con la sola terapia standard. ╚ quanto dimostrano i nuovi risultati del trial, presentati a New Orleans, nel corso delle sessioni scientifiche 2019 dell'American College of Cardiology (ACC), e pubblicati contemporaneamente online sul "Journal of American College of Cardiology" (JACC).

Nello studio COAPT, i pazienti con insufficienza cardiaca (HF) sintomatica e rigurgito mitralico (MR) severo/moderato-severo si sono sentiti meglio, con punteggi di qualità della vita (QoL) più elevati, se trattati con MitraClip in aggiunta alle cure standard piuttosto che con la sola terapia standard. È quanto dimostrano i nuovi risultati del trial, presentati a New Orleans, nel corso delle sessioni scientifiche 2019 dell’American College of Cardiology (ACC), e pubblicati contemporaneamente online sul “Journal of American College of Cardiology” (JACC).

Queste evidenze, secondo gli esperti riuniti all’ACC 2019, potrebbero in realtà essere più importanti per i pazienti rispetto al tanto sperato beneficio di sopravvivenza e alla riduzione delle ospedalizzazioni per HF riportate dal COAPT lo scorso ottobre (leggi).

Il dispositivo MitraClip, prodotto da Abbott – si ricorda – è impiegato nella correzione transcatetere dell'insufficienza mitralica mediante tecnica “edge-to-edge”.

«Quando si osservano i pazienti con HF, in particolare di classe NYHA III e IV, si nota che possono preoccuparsi di più della loro QoL che della loro sopravvivenza» ha detto a New Orleans Suzanne Arnold, del Saint Luke’s Mid America Heart Institute, Kansas City, sperimentatore principale.

«In realtà ci sono studi che hanno dimostrato come quando si prendono in cura pazienti molto sintomatici, questa è la ragione principale per cui ricevono questo trattamento» ha ribadito. «La sopravvivenza è un aspetto fondamentale, ma perde importanza se non ci si sente bene».

Studio basato sull’impiego di due questionari, il KCCQ e l’SF-36
Tutti i pazienti arruolati nel COAPT hanno compilato due questionari sullo stato di salute al basale e a 1, 6, 12 e 24 mesi: il Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) e l’SF-36 Physical and Mental Summary Scores.

Come mostrato da Arnold, il punteggio complessivo del KCCQ nell'arco di 24 mesi è risultato significativamente migliorato nel gruppo MitraClip (Abbott) rispetto all'assistenza standard, con una variazione del punteggio di 15,9 al 1° mese per poi attenuarsi leggermente a 14,5 al 12° mese e 12,8 al 24° mese, con una differenza statisticamente significativa per tutti i punti temporali (p < 0,001).

Ponendo questo cambiamento in prospettiva, Arnold ha descritto questo come un miglioramento «moderatamente ampio», osservando che una differenza di 5 punti è considerata la differenza clinica minima generalmente percepibile dai pazienti. In altri termini, la maggior parte dei pazienti è passata dalla classe NYHA III a quella II o I, ha specificato. «Quindi è certamente evidente».
Ulteriori analisi KCCQ hanno mostrato differenze significative e prolungate nel miglioramento di: limitazioni fisiche, QoL, sintomi complessivi e limitazioni sociali.

Per quanto riguarda il questionario SF-36, anche in questo caso i pazienti MitraClip presentavano punteggi significativamente più alti rispetto ai pazienti che avevano ricevuto cure mediche ottimali, con una differenza (delta) di 5,3 punti a 1 mese prima di scendere a 4,5 a 12 mesi e a 3,6 a 24 mesi.

I risultati delle analisi per sottogruppi
I benefici derivati dalla MitraClip in termini di QoL rispetto alle cure standard si sono confermati attraverso una serie di analisi per sottogruppi, con un solo segnale di interesse emerso da un'analisi per tipo di cardiomiopatia.

I pazienti con cardiomiopatia ischemica hanno tratto un beneficio maggiore da MitraClip rispetto ai pazienti con cardiomiopatia non ischemica (una differenza di 18 contro 8, sebbene entrambi i miglioramenti fossero statisticamente significativi). Questo dato, ha sottolineato Arnold, «dovrebbe essere considerato esplorativo».

In ulteriori analisi che affrontavano la mortalità più elevata nel braccio di terapia standard, Arnold e colleghi hanno riscontrato benefici ancora maggiori. In un'analisi bayesiana, modellando congiuntamente lo stato di salute e la mortalità, la differenza nel cambiamento del miglioramento del punteggio complessivo KCCQ era di 18,5 a 1 mese e di 18,9 a 24 mesi.

«Pertanto, quando abbiamo calcolato i diversi tassi di mortalità tra i gruppi, abbiamo scoperto che il beneficio dello stato di salute non solo era più grande ma anche del tutto stabile nel tempo» ha spiegato Arnold.

Un vantaggio reale e non un effetto placebo. Ecco perché
Lo studio COAPT non era in cieco, e questo ha aumentato la possibilità di un effetto placebo nel braccio di intervento. «Questo è sempre un problema quando si considerano le misure riferite dal paziente, e lo si è già visto con l’angina pectoris».

Ci sono due motivi, però, per cui Arnold è convinta che gli effetti siano reali. «In primo luogo, i benefici sullo stato di salute sono coerenti con i principali risultati clinici. Se non ci fosse alcun miglioramento nell'ospedalizzazione o nella sopravvivenza per HF ma solo un miglioramento della QoL, si potrebbe forse pensare che si tratti di un placebo. Tutto però è andato nella stessa direzione e penso che ciò sia rassicurante».

«Il secondo aspetto è l'entità del beneficio e la quantità di esso che si è mantenuta» ha continuato. «Ci si può aspettare che un effetto placebo si attenui nel tempo, e il fatto che ciò non sia accaduto fa ipotizzare che l’effetto sia probabilmente reale».

Un potenziale problema potrà essere l’abilità nel selezionare i pazienti che sperimenteranno non solo la migliore sopravvivenza e la maggiore riduzione dei ricoveri visti nei risultati COAPT primari, ma anche i benefici sullo stato di salute.

Per dare una risposta a questo, ha affermato Arnold, potrebbe essere richiesto il reclutamento aggiuntivo di pazienti e la disponibilità di dati di registro. Infatti, i criteri di base che potrebbero identificare quei pazienti che sperimenteranno miglioramenti significativi nella QoL «potrebbero essere diversi da quelli che avranno un beneficio sulla mortalità» ha sottolineato.

G.O.

Arnold SV, Chinnakondepalli KM, Spertus JA, et al. Health Status After Transcatheter Mitral-Valve Repair in Heart Failure and Secondary Mitral Regurgitation: COAPT Trial. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 4. doi: 10.1016/j.jacc.2019.02.010. [Epub ahead of print]
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