HF post-IM, promettente un approccio ibrido meno invasivo per rivascolarizzare il ventricolo sinistro

Un'alternativa meno invasiva alla ricostruzione chirurgica migliora i sintomi e riduce il volume ventricolare sinistro nei pazienti con insufficienza cardiaca (HF) causati da infarto miocardico (IM). È quanto suggeriscono nuovi dati pubblicati online sull'"European Journal of Heart Failure". La procedura esclude le cicatrici del miocardio attraverso un transcatetere ibrido e una tecnica mini-toracotomica.

Un'alternativa meno invasiva alla ricostruzione chirurgica migliora i sintomi e riduce il volume ventricolare sinistro nei pazienti con insufficienza cardiaca (HF) causati da infarto miocardico (IM). È quanto suggeriscono nuovi dati pubblicati online sull’”European Journal of Heart Failure”. La procedura esclude le cicatrici del miocardio attraverso un transcatetere ibrido e una tecnica mini-toracotomica.

«Questa potrebbe essere un'ulteriore terapia personalizzata per un tipo specifico di paziente con HF dopo IM con tessuto cicatriziale nella parete antero-settale o apicale del ventricolo sinistro» scrivono gli autori, coordinati da Patrick Klein, del St. Antonius Hospital di Nieuwegein (Paesi Bassi). A differenza dei metodi chirurgici per rimodellare il ventricolo danneggiato, questo approccio meno invasivo non richiede bypass cardiopolmonare, arresto cardioplegico o ventricolotomia.

Klein e colleghi inizialmente hanno adottato un approccio di sternotomia mediana con la prima generazione del sistema Revivent TC (BioVentrix , San Ramon, CA) e poi sono passati alla tecnica ibrida con la seconda generazione del dispositivo.

Riferendo i risultati di 12 mesi su 86 pazienti, gli autori osservano che oltre ai miglioramenti della frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LV), i pazienti avevano anche una migliore qualità della vita (QoL) e una migliore distanza percorsa a piedi. Occorre però lavorare di più per stabilire la riproducibilità dei risultati e dimostrare una curva di apprendimento breve e accettabile per una tecnica piuttosto complicata.

La tecnica cardiochirurgica/cardiointerventistica
Lo studio, che è stato condotto in 22 centri medici in 12 Paesi europei, ha arruolato pazienti con sintomi NYHA di classe II o III, dilatazione e disfunzione LV e miocardio con scarring transmurale acinetico e/o discinetico.

La tecnica richiede una serie di passaggi, con un cardiologo interventista e un cardiochirurgo che lavorano insieme per inserire prima una guaina di introduzione nella vena giugulare destra. Un laccio viene dispiegato nel tratto di efflusso del ventricolo destro per catturare un filo introdotto attraverso la parete anteriore del ventricolo sinistro e del setto.

Il filo rullante viene ritirato dalla vena giugulare e l'ancoraggio incernierato interno del Revivent TC viene posizionato sopra il filo e fatto avanzare sul lato destro del setto interventricolare. Un'altra ancora è fissata alla superficie epicardica. Il miocardio cicatriziale viene quindi escluso unendo le ancore.

Gli autori dello studio osservano che un importante elemento della tecnica è che «le coppie di ancoraggio sono impostate su una configurazione parallela all'asse lungo del cuore. Ogni legame e la parte esclusa della cicatrice vengono prelevati dall'asse corto del cuore. Con questa configurazione, praticamente tutta la riduzione del volume riduce il raggio di LV e non è solo il risultato dell'amputazione di un aneurisma apicale».

Klein e colleghi aggiungono che questo metodo comporta riduzione della tensione delle pareti, riorientamento delle miofibre e miglioramento della dinamica torsionale , che probabilmente contribuiranno al miglioramento funzionale.

Raggiunti significativi miglioramenti clinici e funzionali
I primi 51 pazienti arruolati sono stati trattati con l'approccio sternotomico di prima generazione, mentre gli altri 35 hanno ricevuto l'approccio ibrido. I pazienti ibridi avevano soggiorni ospedalieri più brevi, ma non c'erano differenze tra gruppi in termini di eventi avversi maggiori e minori. Aritmia ventricolare (14%) e sanguinamento (8,1%) sono stati gli eventi avversi più frequenti.

Rispetto ai valori basali, l'indice medio di volume telesistolico è diminuito del 27% (P<0,001), l'indice medio di volume telediastolico è diminuito del 24% ( P <0,0001) e la frazione di eiezione  LV media è aumentata del 16% ( P <0,005). Inoltre, tutti i pazienti hanno avuto riduzioni significative e sostenute del volume di LV a 12 mesi.

La classe NYHA è migliorata da 2,6 +/- 0,5 al basale a 1,9 +/- 0,8 di 12 mesi ( P <0,001). La percentuale di pazienti in classe NYHA III è diminuita dal 59% al basale al 22%. La distanza media del test di camminata di 6 minuti è migliorata del 21%, da una media di 363 m a 416 m ( P <0,001). La QoL, misurato con il questionario Minnesota Living with Heart Failure, è migliorato del 34% rispetto al basale ( P <0,001).

I ricercatori affermano che i loro dati suggeriscono anche che la procedura può avere un effetto positivo nei pazienti con rigurgito mitralico (MR) funzionale. Dei 68 pazienti con MR funzionale misurabile, il grado di MR medio è stato ridotto da una media di 1,12 al basale a 0,86 a 12 mesi.

In virtù di questi risultati, Klein e colleghi suggeriscono che questo «dovrebbe essere considerato come un potenziale beneficio aggiuntivo nei pazienti con MR ma che non hanno ancora bisogno di riparazione o sostituzione della valvola mitrale o pazienti che hanno un MR funzionale residuo dalla precedente riparazione del valvola mitrale con progressiva progressione dei loro sintomi HF».

Klein e colleghi, infine, affermano di aver iniziato ad arruolare pazienti in uno studio randomizzato che confronterà la procedura con il trattamento medico diretto dalle linee guida.

Klein P, Anker SD, Wechsler A, et al. Less invasive ventricular reconstruction for ischaemic heart failure [published online ahead of print, 2019 Dec 3]. Eur J Heart Fail. 2019;10.1002/ejhf.1669. doi:10.1002/ejhf.1669
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